Крурорафия с фундопликацией по тупе – лапароскопическая операция

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication ) — хирургическая операция для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (обратный заброс содержимого из желудка в пищевод) и грыжи пищевода. Метод заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода для создания манжета, препятствующего забросу содержимого желудка обратно в пищевод[1].

Резекция желудка по ниссену

Фундопликая по Ниссену. Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).

Фундопликация типа Toupet

Andre Toupet, как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).

Наиболее популярна фундопликация по Toupet, описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.

Резекция желудка по ниссену

Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с фундопликацией с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.

Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.

Фундопликая по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.

Фундопликация по Черноусову

Фундопликация по Черноусову

Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.

В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.

Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.

Резекция желудка по ниссену

Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.

В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80—90% случаев.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Источник

Цель операции

Nissen fundoplication

Читайте также:  Почему гомеостаз важен? Биологический словарь

Целью операции является устранение проблемы заброса содержимого желудка обратно в пищевод, вследствие неправильного функционирования пищевого сфинктера — клапана, находящегося между желудком и пищеводом[5]. Эта проблема довольно часто встречается и имеет ряд причин: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин. В ходе операции повышается давление в нижнем пищеводном сфинктере, что и приводит к предотвращению рефлюкса.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

  • физический осмотр;
  • манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
  • эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
  • рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).
Подготовка к процедуре

Перед операцией пациент должен:

  1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
  2. За 12 часов отказаться от приема пищи и .
  3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

Другие методики фундопликации

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Описание процедуры

Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.

Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую. Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода. При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.

Читайте также:  6 продуктов-защитников от желчекаменной болезни

Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.

Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.

Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.

Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:

Описание процедуры
  • ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
  • разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
  • в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
  • питание в основном жидкое ();
  • доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
  • важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.

Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.

Осложнения после процедуры

К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:

  • сильные боли в груди, одышка, кашель;
  • частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
  • болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
  • наличие затруднительного глотания;
  • наличие отеков в области живота;
  • частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
  • кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
  • разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
  • иные дискомфортные и болевые симптомы.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

Другие методики фундопликации

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.
Джинейшен - портал о здоровом образе жизни