Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Царьков Петр Владимирович

Сосудистая анатомия левой половины ободочной кишки

Прежде чем приступить к описанию техники оперативных вмешательств, необходимо остановиться на наиболее важных аспектах хирургической анатомии левой половины ободочной кишки. Кровоснабжение в этой зоне достаточно вариабельно, что подтверждается множеством работ, посвященных данному вопросу [3, 4, 8—10, 12, 13]. Тем не менее, имеются постоянные анатомические взаимоотношения.

Так, НБА является постоянной ветвью аорты и берет свое начало от ее инфраренального отдела. При этом протяженность ее ствола колеблется в значительных пределах — от 4 до 7 см [5]. Согласно современным представлениям, НБА имеет две ветви: восходящую, обозначаемую как левая ободочная артерия, и нисходящую — верхнепрямокишечную, от которых в качестве сосудов второго порядка отходят ветви к нисходящей и сигмовидной ободочной кишке (рис. 1). По данным A. Nicholas и соавт. [24], такой вид деления встречается в 56% наблюдений. Вторым по частоте (38%) является вариант строения, при котором первая сигмовидная артерия берет начало в месте бифуркации НБА, являясь одновременно веткой левой ободочной артерии (ЛОА) и верхней прямокишечной артерии (ВПА), формируя так называемую «гусиную лапку». Наиболее редким вариантом строения (6%) является отхождение двух артерий, связанных между собой коммуни-кантной веткой.

От восходящей ветви НБА отходят один или несколько прямых сосудистых стволов, участвующих в формировании аркад краевого сосуда, обеспечивающих кровоснабжение нисходящей кишки.

Помимо этого, ЛОА осуществляет соединение между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий. Еще J.A. Stewart и E.W. Rankin в 1933 г. показали наличие надежных сосудистых соустий между бассейнами этих сосудов [26].

Кроме того, есть вариант анатомического строения, при котором имеется дополнительная, более короткая артерия, соединяющая ЛОА и среднюю ободочную артерию. По разным данным, она встречается в 63—100% случаев [22].

Восходящая ветвь ЛОА является важной составляющей частью межбрыжеечного сосудистого соустья. За счет нее обеспечивается кровоснабжение вплоть до селезеночного изгиба ободочной кишки. При отсутствии восходящей ветви ЛОА селезеночный изгиб ободочной кишки кровоснаб-жается за счет левой ветви средней ободочной артерии, подобная ситуация имеет место в 14% наблюдений [23].

Читайте также:  Противопоказания для лапароскопии — абсолютные и относительные

Артериальное кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки обеспечивается 2—4 сигмовидными артериями. Первая сигмовидная артерия может отходить от левой ободочной артерии, но чаще от нисходящей ветви НБА — верхней прямокишечной артерии [22].

Следующие сигмовидные артерии являются производными ветвями нисходящей ветви НБА, не доходя несколько сантиметров до брыжеечного края кишки они формируют аркады.

От нисходящей и сигмовидной ободочной кишки отток крови осуществляется в бассейн нижней брыжеечной вены (НБВ), которая впадает в селезеночную вену и далее в составе последней сливается с верхней брыжеечной веной(ВБВ), формируя портальную вену. НБВ, образующаяся путем слияния левой ободочной, сигмовидных и верхнепрямокишечной вен, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в двенадцатиперстно-тощекишечной складке, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает в ВБВ, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих сосудов [1].

Лимфоотток от толстой кишки осуществляется по лимфатическим протокам, расположенным вдоль артериальных сосудов, что обусловлено общностью их эмбрионального развития.

ТПГЕО Техника правосторонней гемиколэктомии, её особенности

· Удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и части поперечной ободочной кишки) производят главным образом по поводу злокачественных новообразований.

· Техника операции. Правую половину толстой кишки обнажают параректальным, косопоперечным, срединным или трансректальным разрезом. Производят ревизию брюшной полости и большими марлевыми салфетками отгораживают тонкую кишку. Для мобилизации резецируемого отдела толстой кишки слепую и восходящую ободочную кишки оттягивают кнутри, а наружный край разреза брюшной стенки — кнаружи. При этом натягивается париетальная брюшина, которую рассекают скальпелем на расстоянии 1,5—2 см от места перехода ее на кишку (рис. 442). Разрез париетальной брюшины начинают на уровне середины восходящей ободочной кишки и проводят вначале книзу под слепую кишку до брыжейки подвздошной кишки, а затем кверху, вокруг правой ободочной кривизны (рис. 443). По мере рассечения брюшины наружный край ее захватывают кровоостанавливающими зажимами. Затем тупо отслаивают кишку вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой влево до тех пор, пока она не станет выводиться в рану (рис. 444). Отделение восходящей ободочной кишки необходимо производить осторожно, чтобы не повредить правого мочеточника. При таком выделении кишки листок отслоенной париетальной брюшины вместе с забрюшинной клетчаткой образует как бы ,,брыжейку», на которой держится кишка. Если имеются сращения или тяжи, то их рассекают между кровоостанавливающими зажимами. В тех случаях, когда приходится удалять значительную часть поперечной ободочной кишки, ее отделяют от желудочно-ободочной связки на протяжении предполагаемой резекции и удаляют часть большого сальника.

ТПГЕО Техника правосторонней гемиколэктомии, её особенности

· 442. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины.

Читайте также: 

· 443. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины в области правой ободочной кривизны.

· 444. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Отслаивание слепой и восходящей ободочной кишок.

ТПГЕО Техника правосторонней гемиколэктомии, её особенности

После мобилизации толстой кишки на подвздошную кишку, отступя 6—10 см от илеоцекального угла, накладывают раздавливающий кишечный жом. Таким же жомом пережимают поперечную ободочную кишку на 10—12 см дистальнее опухоли. Затем, оттянув резецируемую кишку кпереди и кнаружи, перевязывают с помощью иглы Дешана образованную „брыжейку» по линии наложенных жомов (рис. 445). Кнаружи от лигатур „брыжейку» захватывают кровоостанавливающими зажимами и рассекают (рис. 446). После этого приступают к наложению анастомоза. Предварительно брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками. Если накладывают анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу бок в бок, то вначале приступают к пересечению подвздошной кишки. Для этого рядом с ранее наложенным жомом накладывают второй кишечный жом и между ними кишку пересекают (рис. 447). Слизистую кишки смазывают настойкой йода. Отсеченный участок подвздошной кишки вместе со слепой и восходящей ободочной кишкой обворачивают салфеткой и укладывают вне раны. Проксимальный конец подвздошной кишки зашивают неглухо или оставляют открытым в зависимости от способа наложения илеотрансверзоанастомоза. Если анастомоз накладывают по типу бок в бок, то конец подвздошной кишки зашивают наглухо.

445. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Перевязка образованной „брыжейки» восходящей ободочной кишки.

446. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Пересечение перевязанной „брыжейки» восходящей ободочной кишки.

ТПГЕО Техника правосторонней гемиколэктомии, её особенности

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

ТПГЕО Техника правосторонней гемиколэктомии, её особенности

Курс безоперационного лечения близорукости.

Уже после 1-го дня лечения мы часто наблюдаем улучшение зрения на 0,25 диоптрий. А после полного курса лечения по данной программе зрение, как правило, улучшается на 2-3 диоптрии .

Уникальная программа «Безоперационное лечение близорукости» включает в себя:

1. Комплекс упражнений для коррекции зрения по авторской методике 10 сеансов2. Курс восстановления зрения с помощью компьютерных программ 10 сеансов3. Физиотерапевтическое лечение 10 процедур4. Лечебный массаж при миопии 5 сеансов

Курс безоперационного лечения близорукости.

5. Сопровождение лечения врачом-специалистом в рамках программы 10 сеансовВрач участвующий в программе:Царегородцева Марина Александровна

Стоимость программы всего 29 160р . вместо 48 600р.

Скидка до 50 %

Удаление кожных образований лазером

У вас есть родинки, бородавки, папилломы?

Читайте также:  Анатомия вен нижних конечностей (лекция на Диагностере)

Видео: Laparoscopic Right Hemicolectomy full time video)

На следующем этапе лапароскопической правосторонней гемиколэктомии производят перевязку и пе­ресечение магистральных сосудов — подвздошно­-толстокишечной артерии. Этот этап может быть про­изведен экстракорпорально. Для этого делают раз­рез — длиной до 5 см. При проведении разреза сле­дует учитывать, что в дальнейшем через него же будут временно выводиться петли анастомозируемых подвздошной и поперечной кишки. Необходимо сделать его так, чтобы при этом не травмировались питающие их сосуды. Как правило, наилучшим мес­том является параумбиликальная область (выше пуп­ка по средней линии) или правая параректальная.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

Лапароскопическая гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Предоперационная диагностика:

Удаление толстой кишки предваряется полным обследованием, которое дает возможность оценить риски операции и составить план лечения. Эта стадия обязательна.

1. Полное физикальное обследование, выявление факторов риска, при необходимости – консультация профильными специалистами. 2. Лабораторные анализы крови и мочи. 3. УЗИ органов брюшной полости. 4. Рентгенологическое исследование с использованием контраста. 5. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. 6. Колоноскопия с биопсией: забор тканей с внутренней оболочки толстой кишки с последующим микроскопическим исследованием полученного материала.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни