Операции на пищеводе оперативная хирургия

Развитие врожденных бронхиальных свищей возникает на этапе внутриутробного развития. Формирование бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей связывают с неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных неблагоприятных факторов, которые воздействуют на плод. В большинстве случаев такой порок развития обусловлен формированием свищевого хода между главным бронхом, чаще правым, и пищеводом.

Подробный обзор

Свищ пищевода и бронхов

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРАХЕО- И БРОНХО-ПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ

Приобретенные сообщения пищевода с воздухоносными путями встречаются значительно чаще, чем врожденные. Причина их возникнове­ния зависит от основного заболевания, в процессе развития которого обра­зуются свищи. По этиологическому фактору эти заболевания можно рас­пределить на три группы.

Рак пищевода составляет около 70% всех известных его коммуника­ций с воздухоносными путями (эту цифру безусловно можно увеличить, поскольку ряд хирургов считает такие свищи банальным развитием рака пищевода и не фиксирует на этом внимания, т. е. не описывает их в лите­ратуре). Доброкачественные опухоли не сопровождаются таким ослож­нением.

Заболевания клетчатки средостения или его органов занимают второе место по частоте образования свищей; среди них заслуживают внимания гнойники, локализованные в средостении, туберкулезные натечники, или лимфаденит, большая аневризма аорты, метастазы рака в клетчатке, сре­достения, распадающиеся опухоли средостения, эмпиема плевры.

Свищи. Заболевания трахеи или бронхов — первичные опухоли, инородные тела дыхательных путей, туберкулез и сифилис — являются наиболее ред­ким этиологическим фактором свищей, в связи с чем представляют больше теоретический интерес

Клиническая симптоматика бронхо-пищеводных свищей весьма характерна, однако у некоторых больных они по много лет могут не распознаваться. Ведущей жалобой у этих больных является кашель (иногда он бывает единственной жалобой). При расспросе больных можно установить, что кашель связан с питьем, тогда как твердая пища кашля не вызывает.

Прием жидкостей часто сопровождается пароксизмами кашля после временной бессимптомной паузы; этот признак Coleman считает патогномоничным для бронхо-пищеводных свищей. Только при большом по размерам свище твердая пища также вызывает кашель. Некоторые больные приспосабливаются глотать в лежачем положении, при этом кашель значи­тельно уменьшается.

Свищ пищевода и бронхов

Свищи. Повторные пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких и кровотече­ния — обычные осложнения бронхо-пищеводных свищей. У большинства больных можно обнаружить положительный симптом Оно — после питья в легких прослушиваются влажные хрипы. Б. В. Петровский наблюдал у таких больных стойкое вздутие живота в результате попадания воздуха из бронха в пищевод. Внезапное поступление воздуха в пищевод чаще соп­ровождается вибрацией голоса, иногда приводящей к афонии. У многих больных наблюдается рвота остатками пищи, общая слабость и загрудинные боли

Прогноз заболевания очень тяжел из-за неясной природы ослож­нения и тяжести основного заболевания, вызвавшего его.

Большинство таких больных умирает через короткое время после возникновения сви­щей, если их не оперировать (Barrett, 1935).

Свищи, однако, могут самостоя­тельно закрываться, многие больные до развития легочных осложнений сравнительно удовлетворительно переносят свое заболевание.

Диагностика свищей несложна при контрастном исследовании пищевода или трахеобронхиального дерева (рис. 51). При бронхо- и эзо­фагоскопии нередко удается видеть свищевые отверстия в обоих полых органах.

Свищи. Лечение таких больных, судя по данным литературы, поражает своей неопределенностью. Слепое бужирование должно быть совершенно

Б. В. Петровский наблюдал у одного больного хороший результат после операции Торека с ушиванием дефекта бронха. Penton и Brantigan (1952) выполнили операцию Lewis с одновременной резекцией трахеи при пищеводно-трахеальном свище на почве рака пищевода; больной благо­получно перенес резекцию.

Читайте также:  Перенапряжение сердца в спорте и методы профилактики

Приведенные данные представляют единичные попытки радикальных вмешательств при свищах раковой этиологии, которые опубликованы в литературе.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие различных причин и по своему значению и частоте занимают в патологии пищевода одно из пер­вых мест (второе после раковых поражений). Различают врожденные и при­обретенные сужения. Первые являются результатом нарушения развития пищевода во внутриутробной жизни.

Подготовка к операции при свище прямой кишки

Толстая кишка содержит каловые массы, которые нужно удалить перед проведением операции. Иначе место операции будет заражено микробами, которые в большом количестве содержатся в них. В зависимости от объема планируемого оперативного вмешательства подготовка кишечника может быть более или менее масштабной. В первом случае используется раствор Фортранса, который позволяет полностью очистить кишку от каловых масс, во втором — микроклизмы Микролакс, позволяющие получить очищение кишечника в дистальной его части.

Причины появления заболевания

Врожденная форма трахеопищеводного свища у новорожденных развивается еще на этапе рассоединения пищеводной трубки и трахеи, которые на первой стадии образуются из единого зачатка. Названный процесс начинается с 4 по 12 неделю развития эмбриона в матке женщины. Заподозрить такую аномалию можно при проведении УЗИ — плохой визуализации желудка либо недоразвитости самого эмбриона.

Причины появления заболевания

Причиной трахеопищеводного свища приобретенной формы чаще всего становится развитие онкологического образования. Опухоль активно развивается из тканей пищевода, что приводит к патологическому сужению его просвета. Факторами риска в этом случае становится проведение эзофагоскопии с повреждением органа, бужирование пищевода или стентирование пищеводной трубки с последующей ее перфорацией.

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой. В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения – узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Диагностика

Для выявления трахеопищеводного свища больному назначаются консультации нескольких специалистов. План диагностического изыскания может заключаться в проведении следующих исследований:

  • зондирование пищевода с тестом метиленовым синим – это исследование позволяет поставить предварительный диагноз, так как при вступленье контраста из носа или полости рта выделяется окрашенная жидкость;
  • рентгенография пищевода и легких – выполняются для получения снимков, визуализирующих фистула;
  • МСКТ – позволяет получать более детальные снимки;
  • эзофагоскопия и трахеобронхоскопия – эти эндоскопические методы диагностики дополняют эти предыдущих исследований и дают возможность составлять полную клиническую картину аномалии.

Иногда трахеоскопия может применяться не лишь для обследования, но и с целью облегчения состояния больных с критическим стенозом трахеи. В этих случаях диагностическая процедура дополняется стентированием просвета трахеи.

Лечение

К сожалению, проблема решается только с помощью операции. Прием медикаментов и разные процедуры только временно помогают улучшить состояние и избежать осложнений. При оперативном вмешательстве, свищ разделяют и перевязывают. В том случае, когда ход длинный, то его перетягивают двумя лигатурами, потом их пересекают между собой, а при широком и коротком ходе, рассекают трахею и пищевод, а отверстие зашивают. Если вовремя сделать операцию, то можно добиться благоприятный прогноза. Новорожденному операцию нужно делать в первые сутки после рождения.

Читайте также:  Признаки различных видов воспаления плевры и способы лечения

После операции больному назначается курс лечения против пневмонии. В первые сутки больному вводят питание через вену, на следующий день уже пытаются его кормить через зонд, который оставляют на 10 суток. Осложнением после операции могут стать рецидивы свища, которые опять нужно удалять.

Летальный исход после операции может случится, если у больного было изначально тяжелое состояние, и составляет всего 10-15%, в то время как при отказе от хирургического вмешательства, достаточно часто все заканчивается гибелью больного.

Когда трахеопищеводный свищ спровоцирован распадом опухоли, то создают искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить пациента, когда он самостоятельно не может употреблять пищу (через рот). Проблема профилактики трахеопищеводных свищей будет все время актуальна для педиатров, анестезиологов, реаниматологов и торакальных хирургов. Внимательно относитесь к своему здоровью!

Лечение

К сожалению, проблема решается только с помощью операции. Прием медикаментов и разные процедуры только временно помогают улучшить состояние и избежать осложнений. При оперативном вмешательстве, свищ разделяют и перевязывают. В том случае, когда ход длинный, то его перетягивают двумя лигатурами, потом их пересекают между собой, а при широком и коротком ходе, рассекают трахею и пищевод, а отверстие зашивают. Если вовремя сделать операцию, то можно добиться благоприятный прогноза. Новорожденному операцию нужно делать в первые сутки после рождения.

После операции больному назначается курс лечения против пневмонии. В первые сутки больному вводят питание через вену, на следующий день уже пытаются его кормить через зонд, который оставляют на 10 суток. Осложнением после операции могут стать рецидивы свища, которые опять нужно удалять.

Летальный исход после операции может случится, если у больного было изначально тяжелое состояние, и составляет всего 10-15%, в то время как при отказе от хирургического вмешательства, достаточно часто все заканчивается гибелью больного.

Когда трахеопищеводный свищ спровоцирован распадом опухоли, то создают искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить пациента, когда он самостоятельно не может употреблять пищу (через рот). Проблема профилактики трахеопищеводных свищей будет все время актуальна для педиатров, анестезиологов, реаниматологов и торакальных хирургов. Внимательно относитесь к своему здоровью!

Техника операции на пищеводе

Синтопия : Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади — позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам — нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии.

Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода. Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение эзофаготомия и шов пищевода, наложение пищеводного свища эзофагостомия , дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо. Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены.

Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи.

Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее грудиноподъязычная и грудино-щитовидная , тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Читайте также:  Гематома после операции: методы лечения, последствия

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией.

Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально.

Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету. На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану.

Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю — от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов.

Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно — вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

Последнее изменение этой страницы: ; Нарушение авторского права страницы. Обратная связь — Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь. Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио.

Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления. Предыдущая 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Следующая. Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь ТОП Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио.

Хирургическая анатомия пищевода. Операции на пищеводе. Последнее изменение этой страницы: ; Нарушение авторского права страницы infopedia.

Подготовка пациента

Перед операцией в обязательном порядке назначаются следующие диагностические обследования:

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ;
  • коагулограмма;
  • ЭКГ;
  • флюорограмма;
  • консультации терапевта и специалиста по профилю при хроническом заболевании.

Для подбора метода проведения операции и ее объема при тяжелых патологических состояниях необходимо сделать следующие исследования:

  • рентгенографию;
  • ФГДС;
  • исследование кислотности пищевого комка в пищеводе и желудке на протяжении суток;
  • манометрию;
  • эндоскопическое УЗИ;
  • КТ или МРТ.

Чтобы операция прошла успешно, перед ее проведением нужно перевести в стадию ремиссии все имеющиеся хронические патологии. Перед хирургическим вмешательством запрещается проходить курс лечения кроверазжижающими препаратами и медикаментами для снижения тонуса мышечных волокон. Также за месяц до проведения операции нужно отказаться от курения.

Детальное описание лечения

Избавиться от такой аномалии, к несчастью многих, можно лишь посредством хирургического вмешательства. Прием лекарственных препаратов и другие физиопроцедуры лишь на некоторое время помогают облегчить состояние и избавиться от осложнений. При операции свищ делят и перевязывают. В том случае, когда ход слишком длинный, его перетягивают несколькими лигатурами, после их пересекают друг с другом. При широком и коротком ходе проводят рассечение пищевода и трахеи, а также сшивание полученного отверстия. Если вовремя не провести операцию по иссечению свища, то в скором времени состояние пациента значительно ухудшится и даже может произойти летальный исход. Новорожденному ребенку оперативное вмешательство проводится в первые сутки после появления на свет.

После проведения операции пациенту назначают курс лечения пневмонии. Осложнением после проведения хирургического вмешательства может стать рецидив свища, при котором операцию придется проводить еще раз. Отказываться от нее нельзя, так как такое отношение может спровоцировать гибель пациента.

При совмещении трахеопищеводного свища с атрезией пищевода либо со стенозом трахеи, врач проводит разобщение образования с одновременной циркулярной резекцией, пластикой органа либо одномоментной пластикой пищевода. Если существует крупный диастаз между дистальными и проксимальным сегментами пищевода, который не дает осуществить анастомоз «конец в конец», то верхний участок пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию прекращают.

Если трахеопищеводной свищ возник по причине распада опухоли, то специалист создает специальный искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить больного, когда он самостоятельно не может принимать пищу через рот.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни