Острое нарушение мезентериального кровообращения

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

Автореферат и диссертация по медицине () на тему:Острая сердечная недостаточность после операций в условиях искусственного кровообращения

/6 V

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА АМН СССР

На правах рукописи

КЕРЦМАН Вцктор Павлович

УДК —008.1—

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(НОВЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ, АНАЛИЗУ И ВЫБОРУ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ)

( — сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Академии медицинских наук СССР (директор Института — академик АМН СССР, профессор В. И. Бураковский).

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Кайдаш; доктор медицинских наук, профессор Г. Э. Фальковский; член-корреспондент АМН СССР, профессор А. А. Бунятян.

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1990 г. в . . . часов на заседании Специализированного Совета . при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, г. Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсти-т'/та сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . »….. 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

СВДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тома: До настоящего времени в абсолитном бояь-мшствв кардиохнрургичеокях кляяяя о сердечной недостаточноета после операций на открытом сердце пранято судить, в основном, но юкавателям сердечного выброса яля вршм левого желудочка.

Зднако принципы диагностквя я аналяга, яоторяа вря атом щдагвюшт se позволяв? следил, за быстрораэвквыдамся процессом, яозтрояяро-ють состояние «яокарда а коротзгае аатерваан временя в опеяават» шяш» овльводействуаднд препаратов, такнх, xas, например, Ы – «д-жяоквмотакж я сердечяяе гллкоэвдн.

До оях пор по-сувеотву нет воследоваяяЁ, в которых на совре-Iоптом уровне бшт бы охараятернзозанн скрнтыэ компенсарованняе ¡ср*м острой поолеоперацвонно8 сердечной недостаточности, что по»~ шш ба проводить сэоаврвкекнув, целенацравлеяяув в патоген0тячев>-я обусловленную терапии.

В то se время точные сведения о состояния гаюдяяамякя, сох-iñmsjQEoft способности ияокарда в реашот сердечно-сосудисто! оковка ва операционный стресс могут обусловить эффективность мч»б~ ш мероприятий, осучэствляемих 8 бжка&зви послеояерацнонясм е§-иоде.

В Институте сердачно-сосудястсй хирургии ям.А,Н.£яяулева 1Ш СССР в течение рада лет проводятся язученяв твчешга блих&йие-о послеоперационного периода у большое о различиям формвмя ю»-яческоЗ болваяя, яряобретешшя я вроадевимя пороками оеряца.

С этой целы) используют метода дяительиов кетвтеряввцин пра-их я девкх отделов сердца, радиокардиографкя, теркодилшда, тет-аволяряоЭ рвографяи для определения сердечного выброс« о яоолэ-¡пшм расчетом основных параметров гекодинамиЕЯ.

Однако количество получаемой в, особенно, вычисляемой ивфор-мацж* непрерывно раотет, что в свое очередь* порождает определен-выв трудное«. Так, например, % настоящее время вклянической пршсе дай оцвак* совратительной споообноств ююклрда юпользуют большое число «адекоов \Saxnoff ¡Звппелб&ек \'тах, ф/зИ й т.д.).

С одно! стороны, ШоЖьШШв втжх «н-двксоа доязшо бы4о бы обаспечвть всё более дафврейцированннй подход х оценке оократнтелькой способности миокарда, & о другой -врач у постели больного Должен оперативно реють, Шопу ив в тих жндвкоов отдать предпочтешь сак как зачастую она дат противоре-чгане сведения ( о соавт. 1974« Ь.С.

Читайте также:  Виды и методы лечения заболеваний печени за границей

Йетросян, 1981).

Это связано о тем, что каогое зависит о« вида порога, стадии кошвнсецЮ, степени яагочной гинертенвиИ и *.п.

Одно жэ воаиожяых решений – использование для оценки функджо-яального состояния сердца и&тештЖчвской моДвЛЖ, которая позволяет связать вдкянм математический описанием, осаогайннм Ш фунйймен-физиологических закономорност*!, как Жскалыие свойотва, яи в определяемую имя целостную фунхца*>.

Таким образом, примаиегаю ЭШ к матвматичесжй! модвлн сердца давт возможность ва современном уровне, оаератизио, Непосредствен ; во у постежа Сольного йровестж детальный анализ механизмов оотрой Еослвоперациоиной сердечной недостаточности, иайтж осяовнов патогенетическое «вено ж выбрать наиболее адекватную для кмдого конкретного больного «врага».

ГЬмрь оа

Синдромы недостаточности кровообращения

Поднедостаточностью кровообращения (НК)понимается неспособность сердечно-сосудистойсистемы обеспечить организм в покое ипри физической нагрузке достаточнымколичеством крови.

Недостаточностькровообращения может развиватьсявследствие поражения сердца (сердечнаянедостаточность) или сосудов (сосудистаянедостаточность), либо в результатенарушения деятельности всейсердечно-сосудистой системы в целом.

Сердечнаянедостаточность — неспособность сердцаподдерживать сердечный выброс, адекватныйметаболическим потребностям органови тканей, либо обеспечение нормальногосердечного выброса за счет предельногонапряжения компенсаторных механизмов,прежде всего, повышения конечногодиастолического объема и конечногодиастолического размера. В первом случаеимеет место явная, во втором – скрытаясердечная недостаточность.

Присосудистой недостаточности гипоперфузиятканей обусловлена снижением тонусапериферических сосудов, нарушением ихпроходимости или уменьшением объемациркулирующей жидкости.

Поскорости развития выделяют острую НК,которая развивается в течение несколькихминут или часов, и хроническую НК, котораяформируется от нескольких недель додесятка лет.

Острая недостаточность кровообращения

-относительно быстрое, нередко внезапное,развитие недостаточности кровообращения,которая достигает такой степенивыраженности, что приводит к потерефункции какого-либо органа или к развитиютаких патологических изменений в нем,которые представляют непосредственнуюугрозу для его существования или дажедля жизни больного.

Остраянедостаточность кровообращения можетбыть обусловлена нарушением функциисердца или ряда сосудистых областей(или того и другого одновременно) ивызывать нарушения гемодинамикипрактически во всех органах и тканях(общая недостаточность кровообращения).Наряду с этим можно наблюдать развитиеострой регионарной недостаточностикровообращения, например, при тромбоэмболиисоответствующего артериального ствола,которая обусловливает нарушениегемодинамики преимущественно в каком-тооргане или участке тела.

Клиническиеформы острой недостаточностикровообращения:

-острая сосудистая недостаточность,

-острая сердечная недостаточность(левожелудочковая, левопредсердная,правожелудочковая),

-шок (сердечно-сосудистая недостаточность).

Острая сосудистая недостаточность

-возникает при нарушении нормальногосоотношения между емкостью сосудистогорусла и объемом циркулирующей крови.

Типичным проявлением острой сосудистойнедостаточности является коллапс— острое резкое снижение АД за счетсосудистого компонента гемодинамики:падения сосудистого тонуса (увеличениявместимости сосудистого русла) и/илиуменьшения объема циркулирующей жидкости(гиповолемия).

Причиныколлапса:

массы циркулирующей крови(кровопотеря, обезвоживание).

сосудистого тонуса:

-рефлекторное нарушение вазомоторнойиннервации сосудов

притравмах, раздражение серозных оболочек,инфаркте

миокарда,эмболии легочных артерий и др.,

-нарушение вазомоторной иннервациицеребрального происхождения

(пригиперкапнии, острой гипоксии межуточногомозга, психогенных реакциях),

-парез сосудов токсического происхождения (инфекции, интоксикации),

-снижение сосудистого тонуса вследствиерезкого уменьшения концентрацииикатехоламинов (острая надпочечниковаянедостаточность).

Нередкоимеет место сочетание этих причин.

Опорныепризнаки:

и резкое снижение АД(систолического < 90 мм рт. ст., или100-120 мм рт. ст при исходной гипертензии),

кожных покровов, холодныйпот, учащенное поверхностное дыхание,спавшиеся вены, похолодание конечностей,малый, частый, нитевидный пульс.

, головокружение.

Отличатьот:синдрома шока.

Остраясосудистая недостаточность (коллапс)может быть причиной вазовагального(простого) обморока — острой транзиторнойнедостаточности кровоснабжения головногомозга с развитием внезапной кратковременнойи обратимой потери сознания с полнымего восстановлением в течение несколькихминут.

Опорныепризнакивазовагального (простого) обморока:

потеря сознания сбыстрым и полным его восстановлением,

АД (систолического < 90 мм , 100-120 мм рт. ст. при исходной артериальнойгипертензии)

пульс,

кожные покровы, бледность,

(период предвестников).

Патогенез (что происходит?) во время Острого нарушения мезентериального кровообращения:

Для понимания основных патогенетических моментов острой ишемии кишечни­ка, характера и объема поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо напомнить читателю об особенностях его кровоснабжения. Оно осуще­ствляется двумя непарными ветвями брюшной аорты — верхней и нижней брыжееч­ными артериями.

Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев почечных артерий. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, при­стеночного тромбоза левого желудочка и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0-1,5 см, проходит кпереди от шейки поджелудочной железы, пересе­кает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку тонкого кишечника и отдает вет­ви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки.

Читайте также:  Венепункция: техника выполнения, показания

Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной арте­рии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифурка­ции. Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхнебрыжеечной артери­ей через Риоланову дугу, с подвздошными артериями — через прямокишечные сосуды.

Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в боль­шинстве случаев ее ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыже­ечной артерии. Таким образом, говоря об остром нарушении мезентериального крово­снабжения, мы чаще всего подразумеваем окклюзию верхнебрыжеечной артерии.

Отток крови от тонкого и толстого кишечника осуществляется по одноименным венам, которые, сливаясь с селезеночной веной, формируют воротную вену.

Симптомы сосудистой недостаточности

Проявляется острая сосудистая недостаточность в виде обморока, шока или коллапса.

Обморок – наиболее легкая форма недостаточности. Симптомы сосудистой недостаточности при обмороке: слабость, тошнота, потемнение в глазах, быстрая потеря сознания. Пульс слабый и редкий, давление понижено, кожные покровы бледные, мышцы расслаблены, судорог нет.

При коллапсе и шоке пациент находится в большинстве случаев в сознании, но его реакции заторможены. Есть жалобы на слабость, пониженную температуру, и давление (80/ и меньше), тахикардию.

Основным симптомом сосудистой недостаточности является резкое и быстрое снижение артериального давления, которое и провоцирует развитие всех остальных симптомов.

Хроническая недостаточность функции сосудов чаще всего проявляется в виде артериальной гипотензии. Условно этот диагноз можно поставить при таких симптомах: у детей старшего возраста – систолическое давление ниже 85, до 30л. – давление ниже уровня 105/65, у лиц более старшего возраста – ниже 100/60.

Лечение недостаточности кровообращения

Основные принципы лечения недостаточности кровообращения – уменьшение пред- и посленагрузки, а также усиление сократимости миокарда.

Снижение нагрузок на сердце достигается, в первую очередь, ограничением физической активности пациентов, также им рекомендуется соблюдение полупостельного или постельного режима (при необходимости).

Диетическое меню предполагает ограничение употребляемой соли.

Лекарственная терапия направлена на предупреждение нарушений функций сердца и замедление их прогрессирования. Назначают нитраты, периферические вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

С целью повышения сократимости миокарда и увеличения сердечного выброса применяют сердечные гликозиды.

С помощью диуретиков осуществляется контроль содержания воды и натрия в организме.

Довольно часто в качестве дополнительной терапии назначают антиаритмические средства.

Лечение недостаточности кровообращения в острой стадии начинают с введения морфина, который оказывает успокаивающее действие, снижает симпатический тонус.

Терапия недостаточности мозгового кровообращения заключается в коррекции артериального давления, применении препаратов (Кавинтон, Цинаризин и т.п.), способствующих улучшению кровоснабжения мозга, седативных препаратов (настойки пустырника и валерианы), ноотропов (Ноотропил, Винпотропил) и поливитаминов.

Также во время лечения пациенту следует нормализовать активный режим дня, откорректировать диету и увеличить сон минимум до 8-9 часов/сутки.

Читайте также:  СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ состояния при ХИРУРГИЧЕСКИх ЗАБОЛЕВАНИЯх.

Краткая характеристика заболевания

Как известно, главная функция аппарата кровообращения – обеспечить органы и ткани теми продуктами, которые им необходимы для нормальной работы, и одновременно удалить из организма вредные вещества. Недостаточность мозгового кровообращения или проблемы со снабжением кровью сердца возникают в том случае, если вышеупомянутый аппарат перестает справляться со своими задачами. В большинстве случаев в основе нарушений нормального кровоснабжения лежит сердечная недостаточность, то есть, комплекс признаков, проявляющихся в дисфункции одного или обоих желудочков сердца.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

Особенности послеоперационного периода
  1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
  2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
  3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
  4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
  5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
  6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
  7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
  8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
  9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
  10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
  11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
  12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
  13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

Особенности послеоперационного периода
  1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
  2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
  3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
  4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
  5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
  6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
  7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
  8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
  9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
  10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
  11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
  12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
  13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.
Джинейшен - портал о здоровом образе жизни