Перитонеальный дренаж это. Операция при повреждении мочевого пузыря

Лечение перитонита – это система мероприятий, осуществляющихся врачом при поступлении к нему пациента с диагнозом “перитонит”. Состояние пациента при перитоните обычно оценивается как тяжёлое или средней тяжести, и требует немедленного начала лечения, желательно, в первые часы после возникновения симптомов заболевания.

Дренирование брюшной полости

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,5-0,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,3-0,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4-6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1-2 боковых отверстия, у детей старшего возраста — до 5-7 боковых отверстий.

В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1-1,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,5-2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2-3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60-70 см ниже уровня больного.

Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

Показания, противопоказания к проведению операции

Очевидным показанием к операции на мочевом пузыре является раковое новообразование. Выявление крупных по размеру злокачественных опухолей либо прорастание клеток в другие органы является основанием для удаления мочевого пузыря целиком.

Читайте также:  10 альфа-блокаторов нового поколения при гипертонии

Однако резекция назначается и при других патологиях этого органа малого таза:

  • травмы;
  • появление полипов;
  • образование дивертикулов мочевого пузыря;
  • цистит (язвенный);
  • образование свища.

Одним из показаний к операции на мочевом пузыре у женщин является эндометриоз. Ввиду особенностей организма хирурги проводят трансвагинальную резекцию.

Показания, противопоказания к проведению операции

Существует и ряд противопоказаний к проведению операции:

  • нарушения свертываемости крови;
  • некоторые заболевания других органов (решение в каждом конкретном случае принимает лечащий врач);
  • тяжелое состояние пациента.

Операция не применяется для лечения онкологических заболеваний на поздней стадии. Обычно в таких случаях злокачественные клетки распространяются в другие органы, а потому удалять опухоль не имеет смысла.

Любые другие проблемы со здоровьем у пациента могут стать основанием для отказа в проведении операции в индивидуальном порядке.

Cанация и дренирование брюшной полости в послеоперационном перитоните

Затем приступали к санации брюшной полости. Считаем, что для санации брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните целе­сообразно использовать растворы, содержащие антисептические средства.

По на­шим данным, наиболее эффективными антисептическими средствами являются 0,6% раствор гипохлорида натрия и 0,02% водный раствор хлоргексидина. Для адекватной санации брюшной полости мы использовали от 8 до 10 л раствора ан­тисептика. Критерием окончания промывания брюшной полости считаем отсут­ствие макроскопического загрязнения промывных вод.

Санация брюшной по­лости при перитоните является важнейшим этапом хирургического вмешательст­ва и должна выполняться с особой тщательностью. Адекватная санация брюшной полости способствует снижению интоксикации. На рис. 3.

1 представлен вид брюшной полости в процессе проведения санации с выраженном вздутии и расширении кишечника (более 4-5 см) для об-легчения манипуляций в брюшной полости назоинтестинальную интубацию, как правило, производили на первых этапах операции (рис. 3.2).

По нашему мнению, интестинальная интубация является обязательным ком­понентом лечения распространенного послеоперационного перитонита, по­скольку она способствует:

  • детоксикации, поскольку из просвета кишечника в процессе интубации удаляется большое количество токсичного кишечного содержимого;
  • снижению давления в просвете кишки, что не только уменьшает последую­щую контаминацию брюшной полости микрофлорой из просвета кишеч­ника, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке, но и способствует раннему восстановлению моторики кишечника;
  • снижению давления в брюшной полости после окончания операции;
  • деконтаминации кишечника в послеоперационном периоде с помощью ан­тибактериальных средств;
  • шинированию кишечника, предупреждающему развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

Адекватное дренирование брюшной полости, по нашему мнению, также яв­ляется обязательным условием успешного лечения больных с распространен­ным послеоперационным перитонитом. Как правило, для дренирования брюш­ной полости использовали 5 двухпросветных трубок диаметром 10—12 мм, кото­рые устанавливали в поддиафрагмальные области, боковые каналы и малый таз.

Дренажи выводили через контраппертуры, в точках, максимально близких к задней поверхности тела, для обеспечения наилучших условий для оттока жидкости. По нашим данным, в послеоперационном периоде по дренажам за сутки эвакуируется от 100 до 300 мл мутного экссудата с примесью фибрина, что обеспечивает снижение контаминации брюшной полости и уменьшает уровень эндотоксикоза.

Кроме того, дренирование брюшной полости создает условия для ранней диагностики возникающих послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, несостоятельность швов и перфораций полых органов, диаг­ностика которых при послеоперационном перитоните затруднена и запаздывает по времени в условиях ушивания операционной раны брюшной стенки наглухо, без оставления дренажей.

Следующим ответственным этапом операции является закрытие операцион­ной раны передней брюшной стенки. Мы не производили ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя срединной раны, а накладывали узловые ка­проновые швы на кожу.

Cанация и дренирование брюшной полости в послеоперационном перитоните

Для этого закрывали прилежащие кишечные петли боль­шим сальником, на уровне передней брюшной стенки продольно оси операцион­ной раны проводили сквозной перфорированный однопросветный дренаж диаметром 5-6 мм для осуществления проточного промывания в послеопераци­онном периоде.

Концы дренажа выводили через контраппертуры выше и ниже операционной раны.

Швы на кожу накладывали таким образом, чтобы добиться герметичности на этом уровне. В послеоперационном периоде проводили проточное промывание, используя растворы антисептиков в объеме 800—1200 мл в сутки.

Вид брюшной полости в процессе проведения санации

Вид интубированной тонкой кишки.

Последующие этапные лаважи брюшной полости проводили с интервалом 24—48 ч в соответствии с вышеописанными правилами, за исключением инте-стинальной интубации. На последней операции при принятии решения о пре­кращении этапных лаважей брюшной полости рану передней брюшной стенки ушивали послойно наглухо узловыми швами.

Читайте также:  Симптомы аппендицита по авторам основные

При ушивании мышечно-апоневротического слоя прилежащую брюшину прошивали у самого ее края. Подкож­но-жировую клетчатку не сшивали. Герметично накладывали швы на кожу, пе­ред этим обязательно проводили сквозной дренаж для проточного промывания, который располагали на уровне швов апоневроза.

Интестинальный зонд не уда­ляли до стойкого восстановления перистальтики кишечника в послеоперацион­ном периоде.

Поделитесь ссылкой:

Общие требования к дренажу

Требования к дренажу в брюшине при перитоните предъявляют согласно правилам асептики. Показанием к замене или удалению дренажа из брюшной полости является образование вокруг него воспаления. Иногда подобные изменения могут появиться и при выводе трубки из раны.

С целью недопущения инфекции в рану инструмент может быть заменен стерильным, но менять также следует и сосуды, предназначенные для сбора экссудата. Поскольку основной целью установки дренажа в брюшину является отток остатков на протяжении всего периода заживления, выпадение дренажа из раны после лапароскопии считают серьезной проблемой, которая может свести к минимуму все старания врача. Чтобы не допустить этого, дренаж хорошо закрепляется швом или лейкопластырем.

Общие требования к дренажу

Во время установки трубки нужно обязательно следить за тем, чтобы она не была согнута, передавлена, и не только снаружи, но и внутри брюшной полости. Размещать троакар следует так, чтобы больной мог легко передвигаться и соблюдать постельный режим, не трогая дренаж и не выдернув его случайно. Также нужно следить за тем, чтобы дренирование не стало фактором, приведшим к развитию инфекции.

Оценка полученного материала

После проведения лапароцентеза исследуют содержимое живота, чтобы определить меры по будущему лечению. Если обнаруживаются примеси крови и мочи, каловые массы либо жидкость желтая или серо-зеленая, проводится экстренная операция. Такое содержимое указывает на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или перфорацию стенок пищеварительных органов.

На точность диагностики при асците влияет количество выделенной жидкости. Минимально необходимый объем – 300-500 мл. Если лапароцентез дает неубедительные результаты, а у больного острая хирургическая патология, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационный период восстановления после операции делится на три этапа:

  • ранний (от 3 до 5 дней);
  • поздний (2-3 недели после вмешательства);
  • отдалённый (до момента, когда становится возможен выход на работу, либо до получения инвалидности).

Рекомендации по уходу за больным, в зависимости от фазы, несколько отличаются. В целом, ведение периода реабилитации осуществляется врачом непосредственно в стационаре, или, после выписки, под его периодическим контролем. В случае отсутствия положительной динамики и свидетельств восстановления организма, тактика послеоперационной терапии меняется по показаниям.

Общие принципы проведения терапии после операции:

Послеоперационная реабилитация
  • адекватное обезболивание;
  • интенсивная инфузионная терапия;
  • дезинтоксикация организма пациента;
  • противомикробное воздействие;
  • недопущение наступления пареза кишечника;
  • нормализация работы системы органов ЖКТ и всех остальных систем, затронутых патологией.

Первичный уход после операции начинается сразу по её завершению, и длится до полного восстановления трудоспособности пациента.

В ранней фазе пациента на каталке переводят в отделение интенсивной терапии, обеспечивают ему в палате тепло и комфорт. В ноги укладывается тёплая грелка, на послеоперационную рану – пузырь со льдом на период до получаса. Пациент должен лежать в кровати в положении Фоулера, то есть головной конец приподнимают на 45 градусов, ноги сгибают в коленях, и подгибают в тазобедренных суставах. Больных без сознания укладывают горизонтально, без подушки под головой.

В первые 2-3 суток соблюдается строгий постельный режим и голод. По показаниям пациента подключают к системе искусственной вентиляции лёгких. На вторые сутки происходит первая смена повязки. Если послеоперационная повязка сбилась или набралась крови из раны, её меняют раньше. Каждый час проводится контроль пульса, дыхания, отделения мочи и выделений по дренажам. Дренажи нужно периодически промывать, а повязки около дренажей меняет лично врач.

Со вторых суток назначается парентеральное питание через инфузии – пациенту вводят 10-процентный раствор глюкозы, аминокислоты, соли. В первый день после операции питьё исключается, а далее разрешается пить по 1 чайной ложке воды раз в час. Если наблюдается установление перистальтики кишечника, разрешается энтеральное питание жидкими смесями через назогастральный зонд.

После вторых суток постоянное нахождение в постели становится нежелательным, так как оно способствует появлению осложнений. Уже после первых суток больному нужно начинать двигаться в постели – сгибать и разгибать конечности, поворачиваться. На 2-3 сутки нужно начинать присаживаться в постели, с помощью медсестры передвигаться по палате.

Читайте также:  Патология аневризма аорты: операция как шанс на спасение

Поздняя фаза восстановления начинается, когда у человека устанавливается стабильная перистальтика кишечника, появляется отхождение газов, стул. Такие признаки являются показанием к переводу пациента на самостоятельное питание без зонда. Пища разрешена в жидком и перетёртом виде, питание дробное до 6 раз в день, маленькими порциями. В первую неделю допускается только жидкая пища, а именно:

  • бульоны;
  • кисели;
  • желе;
  • супы-пюре из овощей.
Послеоперационная реабилитация

К концу первой недели в меню включают перетёртый нежирный творог, яйца всмятку, отварные мясо и рыбу нежирных сортов, курицу (все в виде перетёртых тефтелей, суфле или котлет), слизистые супы и отвары. Разрешена овсяная и рисовая каши в разваренном состоянии. Любые трудноперевариваемые продукты, требующие от пищеварительного тракта особенных усилий для переработки, исключаются. Холодные и газированные напитки запрещены. Через неделю после операции разрешено добавить вчерашний белый хлеб и сухари из него, а также ограниченное количество мёда и мармелада (что-то одно раз в день). Разрешены непродолжительные прогулки по отделению. Швы снимают через 8-9 дней, а дренаж удаляется уже через 4 суток после операции. В день снятия швов обычно пациента выписывают.

После выписки режим прооперированного не сразу возвращается в привычное русло. В первые месяцы ему нужно соблюдать перечень ограничений, например, запрещено поднимать тяжести более 3 килограммов, заниматься физическими нагрузками. Интимная жизнь исключается на срок до полутора месяцев. Обязательно выполнение лечебной гимнастики, которая включает в себя тренировку органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, укрепление и умеренную стимуляцию мышц живота, постепенное восстановление трудоспособности. В этот период полезны для пациента ограниченные пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание. В некоторых случаях предписывается санаторное лечение.

Питание строится по принципу дробности, не реже 5 раз в день. Переедать, как и голодать, нельзя. Вся пища должна быть отварной или приготовленной на пару, без корочек, зажарки и специй. Раздражающие и тяжёлые для органов ЖКТ продукты исключаются. В дальнейшем ограничивается употребление сала, маргарина, копченостей, сахара, сдобной выпечки, варенья и конфет.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования — образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

  • если вскрыт абсцесс;
  • если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
  • когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
  • если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего — поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Дренаж при аппендиците

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни