Первые признаки воздушной эмболии, симптомы и лечение

Кроме этого эмболом может стать амниотическая, или околоплодная жидкость. Также легочная эмболия может развиться при проникновении в артерию либо крупный сосуд легкого инородных тел (это тальк, которым пользуются наркоманы, при проникающем огнестрельном ранении), размножившиеся паразиты и микробы. Возникает он особенно часто в венах крупных размеров таза и нижних конечностей.

Причины: почему возникает патология?

В здоровом сосуде пузырьков воздуха быть не должно. При повреждении в сосудистое русло попадает эмбол и продвигается с током крови дальше. В результате происходит закупорка полости артерии или вены. Воздушная эмболия может развиться и вследствие обработки перекисью водорода обширных ран, поскольку лекарство в процессе распада образует кислород. Если эмболы достигают сосудов сердца или мозга, возможен летальный исход. В целом патология возникает под воздействием следующих неблагоприятных причин:

  • открытые травмы и огнестрельные ранения;
  • повреждение сосудистого русла во время хирургического вмешательства;
  • нахождение в зоне взрывов;
  • попадание воздуха через овальное окно сердца из вены в артерию;
  • неправильная установка внутривенных систем вливания или инъекций;
  • нарушения во время процедуры гемотрансфузии;
  • несоблюдения правил погружения под воду.

Причины

Самопроизвольное попадание воздуха в кровеносную систему здорового человека практически исключено. Давление в большинстве сосудов избыточно по отношению к атмосфере, поэтому засасывания газов при повреждении сосудистой стенки не наблюдается. Исключение – внутренняя яремная вена, давление в которой при вдохе ниже атмосферного. Иначе выглядит ситуация с обезвоженными пациентами. За счет уменьшения ОЦК давление в центральных сосудах становится отрицательным, нарушение целостности стенки сосуда может привести к попаданию внутрь газов из окружающей среды.

Существует два пути развития газовой эмболии при нырянии, которые возникают во время всплытия:

  • Декомпрессионная болезнь. ВЭ развивается при очень быстром поднятии водолаза на поверхность. Когда человек спускается под воду, его тело вместе с газом, которым он дышит (кислород и азот) находится под все возрастающим давлением. Водолаз постоянно использует кислород, а азот накапливается в тканях его организма. Если он поднимается на поверхность с большой глубины слишком быстро, из-за резкого снижения давления азот не успевает покинуть организм и образует в сосудах пузырьки газа. Этот процесс удобно объяснять на примере бутылки газированной воды. Когда бутылка закрыта, вода не содержит пузырьки газа, так как она находится под давлением. После открытия давление быстро падает, из-за чего углекислый газ образует в воде видимые пузырьки газа. Если колпачок откручивать поэтапно, давление внутри бутылки будет снижаться медленно, и пузырьки не образуются.
  • Баротравма легких. Если водолаз задерживает дыхание во время быстрого поднятия с большой глубины, это может стать причиной повреждения слизистой оболочки легких. По мере уменьшения давления во время подъема объем воздуха в легких увеличивается. При задержке дыхания в этот момент могут разрываться альвеолы, что позволяет воздуху попасть в кровь.

К распространенным причинам воздушной окклюзии относятся:

Причины
  • Травматизация. Атмосферные газы проникают в кровь при неправильно подобранном режиме аппарата ИВЛ, повреждениях грудной клетки, сопровождающихся разрывом кровеносных сосудов. ВЭ также выявляется на фоне травм других анатомических зон при отсутствии своевременной остановки профузного кровотечения.
  • Роды. Проникновение газов становится возможным при разрыве плацентарных венозных синусов. Воздух в поврежденные сосуды нагнетается под давлением во время маточных сокращений. Заболевание развивается независимо от величины центрального венозного давления. Симптоматика может возникать не только непосредственно в родах, но и спустя 1-2 суток.
  • Медицинские процедуры. К манипуляциям с высоким риском формирования ВЭ относят операции на сосудах, органах грудной клетки, головном мозге, если в ходе вмешательства производится вскрытие венозного синуса. Кроме того, воздух систему кровоснабжения может попадать при неплотном соединении инфузионной системы с центральным венозным катетером или в процессе инфузионной терапии. Подобное происходит при отрицательном ЦВД.

Воздушная эмболия также может развиваться вследствие ятрогенных причин, включая:

  • Гемодиализ – метод лечения почечной недостаточности.
  • Надувание воздуха в ткани при лапароскопических операциях.
  • Операции на открытом сердце.
  • Биопсия легкого.
  • Введение контраста во время рентгенологических обследований.
  • Кесарево сечение.

Лечение

Если венозная воздушная эмболия имеется до обращения в отделение неотложной помощи, больных следует транспортировать в положении лежа на левой стороне тела.

Лечение воздушной эмболии включает в себя идентификацию источника воздуха, предотвращение дальнейшего поступления воздуха (путем зажима или отсоединения цепи), уменьшение объема захваченного воздуха и поддержку гемодинамики.

Контроль уровня O2 и выполнение эндотрахеальной интубации при тяжелом респираторном дистрессе или рефрактерной гипоксемии или у больного с сонным или коматозным состояниями для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции. Введение высокопоточного (100%) O2 позволяет понизить содержание азота в пузырьке и, следовательно, размер.

Читайте также:  Острое нарушение мезентериального кровообращения

Немедленно поместите пациента в левое боковое пролежни (маневр Дюранта) и положение Тренделенбурга. Это помогает предотвратить попадание воздуха через правую сторону сердца в легочные артерии, что приводит к обструкции оттока правого желудочка (воздушная пробка). Если требуется сердечно-легочная реанимация, больной помещается в положении лежа на спине и вниз головой.

Может быть предпринята попытка прямого удаления воздуха из венозной циркуляции путем аспирации из центрального венозного катетера в правом предсердии. Тем не менее, в настоящее время нет данных, подтверждающих необходимость экстренного размещения катетера для аспирации воздуха во время острой гемодинамической нестабильности.

При необходимости инициируется сердечно-легочная реанимация. Помимо поддержания сердечного выброса, сердечно-легочная реанимация может также служить для дробления больших воздушных пузырьков на более мелкие и выталкивания воздуха из правого желудочка в легочные сосуды, тем самым улучшая сердечный выброс. Даже без необходимости сердечно-легочной реанимации это обоснование применимо к массажу сердца.

Рассматривается возможность перевода в учреждение гипербарической оксигенотерапии. Показания к ней включают неврологические проявления и сердечно-сосудистую нестабильность. Потенциальные преимущества включают сжатие существующих пузырьков, установление высокого градиента диффузии для ускорения разрешения существующих пузырьков, улучшение оксигенации ишемических тканей и снижение внутричерепного давления.

Поддерживающая терапия должна включать жидкостную реанимацию (для увеличения внутрисосудистого объема, повышения венозного давления и венозного возврата). Есть также некоторые свидетельства того, что газовая эмболия может вызывать относительную гемоконцентрацию, увеличивающую вязкость и ухудшает и без того нарушенную циркуляцию. Гиповолемия менее переносима, чем относительная анемия. Кристаллоиды могут вызывать отек мозга; поэтому коллоиды являются предпочтительными для гемодилюции.

Применение вазопрессоров и искусственной вентиляции легких являются двумя другими поддерживающими мерами, которые могут быть необходимы.

Диагностические методы

Если воздушная эмболия ятрогена по своей природе или из-за травмы и в сердце застрял большой пузырь воздуха, пациент может быть помещен в определенные положения, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение:

  • Положение Тренделенбурга: лежа на спине с тазом над головой
  • Левый боковой пролежень: лежа на левой стороне, чтобы задержать воздух рядом с вершиной правого желудочка; это предотвращает или сводит к минимуму обструкцию легочной артерии.

Пациент также получит смесь газов с высоким процентным содержанием кислорода. Это ускоряет уменьшение размера пузырьков и помогает обратить вспять ишемию. Рекомпрессия может быть полезна при ятрогенной воздушной эмболии или при погружении.

Определить воздушную эмболию сможет сосудистый хирург. Врач измеряет давление, пульс, осматривает вены. При отклонениях от нормы устанавливается предварительный диагноз. Подтвердить патологию можно с помощью следующих методов диагностики:

  • электрокардиограмма;
  • капнография на уровень углекислого газа при выдохе;
  • исследование на насыщение крови газами;
  • эхокардиография;
  • КТ или МРТ спинного мозга;
  • допплерометрия;
  • рентгенография грудной области.

Признаки ВЭ нередко отмечаются при многих других патологиях. Чтобы точно диагностировать воздушную эмболию нужно выявить причину, которая ее спровоцировала. Для этого проводится полный сбор анамнеза состояния.

К примеру, если пациент недавно занимался подводными погружениями или перенес операцию, то такие сведения могут помочь оперативно установить диагноз.

Исследование Описание
Аускультация сердца При скоплении воздуха в сердечной полости стетофонендоскоп позволяет выявлять шумы, напоминающие звуки вращения «мельничного колеса».
Рентген грудной клетки Помогает обнаружить свободные эмболы воздуха в области легких.
УЗДГ Ультразвуковой метод, проводится для оценки гемостаза, а также выявления воздушных эмбол в сердце и мозговых сосудах.
Чреспищеводная эхокардиография Метод УЗИ сердца, подтверждающий наличие воздушных шариков в сердечной полости.
КТ и МРТ (томография) Эффективные методы для обнаружения пузырьков воздуха в ЦНС.
Капнография Проверка на снижение уровня СО2 (углекислый газ) в конце выдоха.
ЭКГ (электрокардиограмма) Обследование позволяет выявить нарушения работы сердца. При ВЭ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца (изменения зубца Р, депрессия сегмента S).

При летальном исходе для регистрации ВЭ проводят пробу Сунцова:

  • в течение первых суток (после заключения о смерти пациента) проводят вскрытие тела;
  • затем сердце погружают в сосуд с водой и делают прокол с левой стороны.

Появление пузырьков на поверхности подтверждает смерть от воздушной эмболии.

Формы

Протекание заболевание характеризуется тяжестью патологического процесса и степенью поражения в венах и артериях большого круга кровообращения. Именно эти показатели следует считать наиболее показательными при определении степени нарушения кровотока в легких.

Тяжесть клинической картины и объем поражения позволяет выделить несколько форм легочной эмболии.

Молниеносная

Данная форма, как понятно из ее названия, развивается моментально и обусловлена сверхмассивным развитием поражения артерии легкого. Степень поражения составляет порядка 85-100%.

Внешне данная форма проявляется в виде возникновения потери сознания, судорог, дыхание останавливается и развивается диффузное поражение верхней части тела, что выражается в «чугунном» цвете кожи. Часто молниеносная форма легочной эмболии заканчивается летальным исходом в связи с ее быстрым прогрессированием.

Тяжелая

При тяжелой форме поражение легочной артерии составляет порядка 45-60%, все клинические симптомы максимально выражены и позволяют диагностировать заболевание максимально быстро. К проявлением данной формы следует отнести следующие:

  • выраженная одышка вызывается стремительным развитием тахикардии, специфика одышки проявляется в стремлении больного сохранить свое горизонтальное положение;
  • цианоз верхней части туловища не достигает выраженного чугунного оттенка, цвет кожи скорее пепельный с оттенком серого;
  • недостаточность кровообращения в правом желудочке проявляется появлением синусовой тахикардии, границы сердца расширяются вправо, сердечный толчок ощутимо усиливается, а надчревная область проявляет пульсацию;
  • первые минуты после поражения легочной артерии рефлекторно продолжается артериальная гипотензия, однако затем развивается стойкий коллапс, который возникает в результате уменьшение сердечного выброса.
Читайте также:  Сепсис. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

По степени тяжести всех перечисленных проявлений можно судить о тяжести формы эмболии легочной артерии, что позволяет сделать предварительный прогноз для больного. Чем более выражены проявления и длительна симптоматика, тем менее позитивный прогноз может дать врач: длительный коллапс, выраженная недостаточность сердечного ритма и тяжесть дыхания — частые признаки быстрого развития заболевания, часто больные при этом погибают в течение 24 часов.

Формы

Массивная

Для массивной формы легочной эмболии характерными являются проявления ангинозного типа, которые сопровождаются болью в верхней трети грудной клетки, может начинаться кашель, выражено чувство сжатия груди. У больного может наблюдаться склонность к головокружениям и возникает страх смерти.

Наличие болевого синдрома при данной форме заболевания имеет сложную природу: возникает инфаркт легкого, значительно набухает и увеличивается размер печени.

Субмассивная

Для субмассивной формы заболевания характерно наличие симптомов, которые возникают при легочной эмболии средней тяжести. Наблюдается перегруженность сосудов и артерий правой половины сердца, возможно появление выраженной болезненности в грудной клетке. Степень летальности при субмассивной форме невелика и составляет порядка — 5-8%, однако часты рецидивы

Легкая форма

Наиболее часто легкая форма заболевания встречается при поражении мелки ветвей легочной артерии, проявления ее менее выражены и несут значительно меньшую опасность для больного. Диагностика данной формы очень затруднена — этому способствует размытость и неспецифичность проявлений эмболии, и легкую форму устанавливают в 15% случаев данного заболевания.

Для легкой формы часты рецидивы, которые уже имеют более серьезные формы и при отсутствии необходимого лечения могут иметь крайне негативный прогноз. Далее мы поговорим про причины эмболии легочной артерии.

Профилактика тэла

В профилактикеТЭЛА нуждаются всебольные какхирургического, таки терапевтическогопрофиля. Неспецифические методы первичнойпрофилактики ТЭЛА должны применятьсяу всех без исключения стационарныхбольных.

Они заключаются в максимальноранней активизации больныхи сокращении длительностипостельного режима,эластической компрессиинижних конечностей, проведении специальнойпрерывистой пневматической компрессииног либо использовании специальной”ножной педали” у лиц,вынужденных соблюдатьпостельный режим.

У пациенток группыриска (возрастстарше 50 лет, сердечнаянедостаточность, злокачественныеновообразования, варикозная болезньвен нижних конечностей,венозные тромбозы и ТЭЛА в анамнезе,планируемые продолжительныеоперативные вмешательстваи др.) наряду с этимследует использоватьи профилактическихцелях антитромбогенныесредства. С этой целью используетсягепарин (в том численизкомолекулярный), аспирин в малыхдозах,низкомолекулярные декстраны.

Гепарин с профилактическойцелью назначается по5 тыс. ЕД два или три раза в сутки (взависимостиот степени рискаТЭЛА) подкожу живота инъекции начинают делатьза 7-10 дней до операции и продолжаютделать до полноймобилизации больного.

Применение современных препаратовнизкомолекулярного гепарина (фраксипарин,эноксапарин и др.

) является болеецелесообразным, поскольку они обладаютменьшей антикоагулянтной и большейантитромбогеннойактивностью, что позволяет снижатьугрозу ТЭЛА без увеличения опасностигеморрагических осложнений.

В целях профилактики ТЭЛАв хирургических стационарах фраксипаринприменяется в предоперационном периодеи в течение 3 дней после операции,общая длительностьлечения составляет как минимум 7 вводится 1 раз всутки в дозах от 1,3 до0,6 мл в зависимости от массы тела.

Аспирин, обладающий в малых дозахантиагрегантной активностью, назначаетсяв дозах 75-325 мг/сутки в течение длительноговремени.

В качественизкомолекулярного декстранас цельюулучшении реологических свойств кровииспользуется реополиглюкин, которыйвводится капельновнутривенно в до- и послеоперационномпериодах по 400-800 мл.

Важнейшей мерой профилактикиТЗЛЛ является своевременное радикальноелечение тромбофлебита вен нижнихконечностей. Разработаны хирургическиеметоды профилактики ТЗЛА (перевязкабедренной вены нижней полой вены нижеуровня впадения почечных вен, наложениетефлоновых зажимов,использование специальных фильтров ит.д.).

Контрольные вопросы

  1. Дайте определение ТЭЛА.

  2. Укажите основные причины и патогенетические механизмы ТЭЛА.

  3. Назовите клинические варианты тромбоэмболии легочной артерии.

  4. Дайте характеристику клиническим проявлениям ТЭЛА.

  5. Какие дополнительные методы исследований помогают диагностике этой патологии?

  6. С какими заболеваниями и клиническими синдромами следует дифференцировать ТЭЛА?

  7. Дайте характеристику основным методам лечении ТЭЛА.

  8. Какие меры профилактики ТЭЛА Вам известны?

Задания в тестовой форме

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболеечастой причиной ТЭЛАявляется:

  1. Инфекционный эндокардит.

  2. Варикозное расширение вен пищевода

  3. Тромбофлебит глубоких вен конечностей.

  4. Мерцательная аритмия

  5. Перелом шейки бедра.

2. Наиболее важным методом исследованияв диагностике ТЭЛА является:

Профилактика тэла
  1. Аускультативный

  2. Электрокардиографический

  3. Эхокардиоскопический.

  4. Рентгенологический.

  5. Ангиопульмонографический.

Выберите несколько правильных ответов

3. Для ТЭЛА характерны:

  1. Одышка

  2. Тахикардия.

  3. Кровохарканье

  4. Артериальная гипертензия

  5. Болевой, синдром

4. К синдрому острого легочного сердцаоткосятся следующие признаки:

  1. Набухание яремных вен.

  2. Цианоз кожных покровов.

  3. Акцент II тона над аортой.

  4. Расширение правой границы сердца.

  5. Систолический шум в проекции трикуспидального клапана.

ЭКГ дляТЭЛА характерны:

  1. SI, QIII

  2. Отрицательные зубец Т в отведениях V1-3.

  3. Подъем сегмента ST в отведениях III, AVF, V1-3 и его снижение в отведениях I, II, AVL, V5-6.

  4. Патологические зубцы QS в отведениях V4-6

  5. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

6. Дли ТЭЛА характерныследующие измененияанализов крови:

  1. Лейкоцитоз.

  2. Повышение СОЭ.

  3. Повышение активности ЛДГЗ.

  4. Повышение активности АСТ.

Читайте также:  Лечение диагностика и профилактика стеноза легочной артерии

7. Развитиютромбоэмболии легочной артерии могутспособствовать:

  1. Легочная гипертензия

  2. Застойные явления в малом круге кровообращении.

  3. Повышение свёртывающей системы крови.

  4. Прием гормональных контрацептивных препаратов.

9. Для лечениябольных с тромбоэмболиейлегочной артерии применяются:

  1. Фнбринолитики.

  2. Викасол.

  3. Атнкоагулянты.

  4. Наркотические анальгетики.

  5. Аминокапроновая кислота.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 – С;2 – E; 3– A, B, C, E;4 – A,B, D, E;5 – A, B, C, E; 6 –A,B,C; 7 – A, B, C, D'; 8 –A, C, E

Лечебная тактика

Лечение болезней легочной артерии зависит от тяжести процесса. Что касается стеноза, то при отсутствии выраженных проявлений, необходимости в хирургическом вмешательстве нет, но обязательны диспансерное наблюдение и симптоматическая терапия.

По мере прогрессирования патологии встает вопрос об оперативном лечении. При повышении градиента давления выше 50 мм рт ст вопрос об операции не дискутируется – она должна быть проведена безотлагательно. Варианты операций различны. Вальвулопластика может быть открытой, закрытой, эндоскопической – баллонной. Показания к определенному вмешательству определяет специалист.

Основные направления при терапии легочной гипертензии – предупреждение тромбоза, устранение спазма гладкомышечных волокон сосудов, приостановление пролиферации соединительнотканных структур сосудистой стенки. В этом случае показано применение:

·         препаратов, нормализующих свертываемость крови;

·         мочегонных;

·         сердечных гликозидов;

·         сосудорасширяющих препаратов;

·         кислородотерапии.

При гипертензии, называемой вторичной, комплексные мероприятия должны корректировать основную патологию – первопричину повышения давления в артерии. В перечень зачастую включают бронхорасширяющие и кортикостероидные средства.

Хирургическое лечение при гипертензии: эмболэктомия, пересадка легкого, пересадка легочно-сердечного комплекса.

Факторы риска

Некоторые заболевания, медицинские процедуры, определенные условия могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии. К ним относят:

  • малоподвижный образ жизни;
  • продолжительный постельный режим;
  • любая операция и некоторые хирургические процедуры;
  • избыточный вес;
  • установленный кардиостимулятор или венозная катетеризация;
  • беременность и роды;
  • применение противозачаточных таблеток;
  • семейная история;
  • курение;
  • некоторые патологические состояния. Довольно часто тромбоэмболия легочной артерии возникает у больных с активным онкологическим процессом (особенно, это касается рака поджелудочной железы, яичников и легких). Также легочная эмболия, связанная с опухолями, может появиться у пациентов, принимающих химиотерапию или гормонотерапию. Например, эта ситуация может возникнуть у женщины с историей рака молочной железы, которая в целях профилактики принимает тамоксифен или ралоксифен. Люди, страдающие гипертонией, а также воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона), имеет повышенный риск развития этой патологии.

Рекомендуем прочитать статью о диагностике тромбофлебита. Из нее вы узнаете о внешних проявлениях заболевания, перечне диагностических процедур при тромбофлебите, наиболее достоверных методах определения заболевания, общих вопросах лечения.

Симптомы развития легочной эмболии

Как уже было сказано, симптомы болезни зависят от размеров закупоренной артерии. Но в большинстве случае главным симптомом легочной эмболии выступает одышка. Она может оказаться единственным признаком заболевания.

В более тяжелых случаях на фоне инфаркта легких могут наблюдаться следующие признаки легочной эмболии:

острая боль в грудной клетке при вдохе,

головокружение,

судороги,

обмороки.

Последние названные симптомы болезни возникают по причине плохого кровоснабжения мозга и сердца. Рецидивы приводят к отекам, общей слабости и хронической дыхательной недостаточности.

Диагностика

На протяжении долгих лет легочная эмболия оставалась одной из самых трудно диагностируемых заболеваний. Чтобы поставить стопроцентный диагноз врачам необходимо разместить у пациента в сердце катетер, а в легочные сосуды поместить инъекционные красители. Впрочем, сегодня ситуация с диагностикой легочной эмболии немного улучшилась. Весомый вклад в это сделала компьютерная томографическая ангиография.

На сегодняшний день эмболия легочной артерии – это первая патология, которую должен исключить врач при дифференциальной диагностике. Это даёт возможность снизить количество смертей от этого коварного недуга. К большому сожалению, тесты, которые использую в диагностике легочной эмболии или тромбоза вен, не обладают высокой точностью.

Это значит, что проводить обследования необходимо другими способами, которые смогут дать более точный результат. Некоторые тесты не являются специфичными, однако, они могут находить характерные для ТЭЛА признаки. К таким диагностическим тестам относятся:

Диагностика
  • Рентгенография грудной клетки, с помощью которой удаётся определить и другие причины характерных симптомов, например, пневмоторакс или сердечная недостаточность.
  • Электрокардиограмма. С её помощью специалисту удаётся увидеть деформацию, которая является следствием легочной эмболии, особенно если у больного имеются крупные тромбы.
  • Анализ крови (общий), который подтвердит или исключит наличие инфекций.
  • Дуплексное сканирование вен, с помощью которого можно определить тромбоз глубоких вен.
  • Тест Д-димер применяется для измерения продуктов распада тромбов. При отрицательном результате можно говорить о высокой вероятности отсутствия легочной эмболии. При повышенных показателях эта вероятность существенно уменьшается. Речь может идти как о легочной эмболии, так и о беременности, недавно перенесенной операции, инфекциях или онкологии.

В большинстве случаев эти обследования проводят один раз, но если того требует ситуация, то вполне вероятно, что понадобиться дополнительное обследование.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни