Пневмоторакс: причины, симптомы, лечение и профилактика

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

  • Респираторные инфекции и внебольничные пневмонии 2012 / Мулдашева П.А.
  • Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения 2011 / Погодина А. Н., Воскресенский О. В., Николаева Е. Б., Бармина Т. Г., Паршин В. В.
  • Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом случай из практики 2013 / Максимова С.М., Самойленко И.Г., Бухтияров Э.В.
  • Оценка эффективности видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе 2013 / Хаджибаев А. М., Рахманов Р. О., Шокиров Ф. Б.
  • Современные технологии в диагностике и лечении острой бактериально-деструктивной пневмонии у детей 2015 / Тараканов Виктор Александрович, Барова Н.К., Шумливая Т.П., Голосеев К.Ф., Киселев А.Н., Колесников Е.Г., Горьковой И.С., Убилава И.А., Кулиш Т.А.
  • Причины и результаты повторных видеоторакоскопий 2011 / Плаксин С. А., Петров М. Е.
  • Лечебно-диагностический протокол при спонтанном пневмотораксе 2013 / А. М. Хаджибаев, Р. О. Рахманов, Б. И. Шукуров, Ф. Б. Шокиров
  • Пневмония 2006 / Таточенко В. К., Самсыгина Г. А., Синопальников А. И., Учайкин В. Ф.
  • Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия при травме груди у пострадавших с политравмой 2006 / Агаларян А.Х., Агаджанян А.В.
  • Неясная инфильтрация в легких у женщины 36 лет 2015 / Самсонова Мария Викторовна, Черняев Андрей Львович, Маянцева Елена Валерьяновна, Тарабрин Евгений Александрович, Бухтоярова Наталия Анатольевна

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

  1. Посттравматический — является следствием травматических повреждений грудной клетки.
  2. Спонтанный — развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
  3. Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

  • Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
  • Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

  • Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

  1. Частичный или ограниченный коллапс — легкое спадается на 1/3,
  2. Субтотальный коллапс — легкое спадается на ½,
  3. Тотальный коллапс — легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной — пиопневмотораксе.

Этиология

Классификация

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

  1. Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
  2. Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром: возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз — синюшность кожи.

Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу — полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

  1. Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.
  2. Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.
  3. Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Подготовка к торакоскопии

Подготовка к торакоскопическим процедурам включает тщательное обследование пациента, консультации узких специалистов для выяснения показаний и противопоказаний, факторов риска осложнений и выбора объема вмешательства.

Если лечащий врач считает торакоскопию легких необходимой, он должен подробно объяснить пациенту смысл этой манипуляции и ее цель. В обязательном порядке пациент информируется о возможных осложнениях, а также в возможности перехода к открытой операции, если эндоскопического доступа окажется недостаточно. После беседы и первичного осмотра хирург заручается письменным согласием пациента на проведения манипуляции.

Все вопросы касательно торакоскопии следует не стесняться задавать заблаговременно. Излишние и подчас необоснованные страхи, ошибочные сведения, почерпнутые из интернета, способны вселить в пациента ненужный страх и волнение, развеять которые — задача грамотного врача. Слишком мнительным индивидам могут быть назначены легкие успокоительные средства.

Читайте также:  Бронхоэктатическая болезнь — описание, симптомы, диагностика и лечение

Обследование перед торакоскопией включает:

  • Электрокардиографию;
  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • Спирометрические исследования;
  • Анализ на свертываемость крови;
  • Общеклинические исследования крови и мочи;
  • Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
Подготовка к торакоскопии

Подобный стандартный перечень процедур проводится перед любым другим диагностическим или лечебным вмешательством. Большинство исследований можно пройти заблаговременно по месту жительства. За 2 недели до процедуры отменяется прием кроверазжижающих средств.

Лечащий врач заблаговременно обязательно поинтересуется, нет ли аллергии на что бы то ни было, в особенности — лекарства, средства для местной анестезии. Анестезиолог исходя из осмотра и беседы с пациентом выберет оптимальный путь анальгезии, который поможет наиболее комфортно перенести вмешательство.

Перед торакоскопической операцией в назначенный срок пациент приходит с результатами анализов в клинику, где его еще раз осматривают хирург и анестезиолог, определяющие время операции. В других случаях торакоскопия назначается пациентам, уже находящимся на стационарном лечении и прошедшим подготовку в стенах клиники.

Накануне процедуры рекомендуется не нагружать себя избытком воды и пищи, время между ужином и операцией не должно быть менее 12 часов. Утром в день торакоскопии есть и пить будет нельзя, что связано с предстоящей анестезией и потенциальной возможностью перехода от торакоскопии к открытой операции.

Классификация пневмоторакса

Предложены несколько видов классификаций пневмоторакса по ведущему фактору.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

По происхождению:

  • 1. Травматический.

Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

  • 2. Спонтанный.
  1. первичный (или идиопатический)
  2. вторичный (симптоматический)
  3. рецидивирующий

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще спонтанный пневмоторакс встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим. Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте.

Вторичный пневмоторакс возникает вследствие деструкции ткани легкого при тяжелых патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого, прорыве туберкулезных каверн и др.).

В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

  • 3. Искусственный.

При искусственном пневмотораксе воздух специально вводится в плевральную полость для лечебно-диагностических целей.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:

  1. Ограниченный (парциальный, частичный).
  2. Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.

По распространению:

  1. Односторонний.
  2. Двусторонний.

При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем – поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений:

  1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
  2. Неосложненный.

По сообщению с внешней средой:

  1. Закрытый.
  2. Открытый.
  3. Напряженный (клапанный).

При закрытом пневмотораксе сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение, незначительное количество воздуха может рассасываться самостоятельно.

Открытый пневмоторакс характеризуется наличием дефекта в стенке грудной клетки, через который происходит свободное сообщение полости плевры с внешней средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит через дефект висцеральной плевры. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к коллапсу легкого и выключению его из дыхания.

При напряженном пневмотораксе формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими признаками: положительным внутриплевральным давлением (больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из дыхания; раздражением нервных окончаний плевры, вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким смещением органов средостения, ведущим к нарушению их функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной недостаточностью.

Диагностика пневмоторакса

Диагностика пневмоторакса состоит в проведении первичного осмотра, во время которого выявляются характерные симптомы заболевания.

При спонтанной форме — перкуторно определяют коробчатый звук на стороне патологии, уменьшение размеров абсолютной и относительной сердечной тупости, пальпаторно — отсутствие голосового дрожания.

При клапанной форме — диагностируется смещение сердечной тупости в сторону здорового легкого, резкое ослабление дыхания (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов) в пораженной зоне.

Окончательный диагноз врач ставит после проведения рентгенологического исследования, томографии. Рентгенография в прямой проекции позволяет понять, есть ли пневмоторакс, и каков его характер. Она является основанием для выбора дополнительных методов диагностики.

Главный рентгенологический признак пневмоторакса — участок просветления, на котором отсутствует легочный рисунок. Он расположен по периферии легочного поля и отделен от спадшего легкого четкой границей.

Рентгенография позволяет выявить наличие связи между образовавшейся плевральной полостью и внешней средой. При открытом пневмотораксе на вдохе увеличивается газовый пузырь, легкое спадает, купол диафрагмы смещается книзу, органы средостения — в здоровую сторону.

При закрытой форме заболевания рентгенологическая картина напрямую зависит от количества газа, скопившегося в плевральной полости, и внутриплеврального давления:

Если давление низкое, количество газа минимально, легкое мало коллабировано. При вдохе увеличивается в объеме, а во время выдоха — уменьшается.

Если давление высокое, легкое резко коллабировано, органы средостения смещены в сторону здорового органа, диафрагма — книзу, дыхательные экскурсии почти не заметны.

В ситуации, когда давление в плевральной полости уравнялось с атмосферным, легкое коллабировано только частично, средостение смещено незначительно, дыхательные экскурсии сохраняются.

При развитии клапанного пневмоторакса больное легкое не меняет размеров и конфигурации в процессе дыхания, степень его спадения максимальна, средостение смещено в здоровую сторону и немного перемещается в сторону поражения только на выдохе. При длительном нагнетании воздуха в плевральную полость обнаруживается уплощение и опущение диафрагмы, газ в мягких тканях грудной клетки. При тотальной форме воздух занимает всю плевральную полость, поэтому на снимке тень средостения перемещена в здоровую сторону, а купол диафрагмы — книзу.

Лабораторные исследования при диагностике пневмоторакса не проводятся, так как самостоятельного значения не имеют — состав мочи и крови могут абсолютно не измениться на фоне данного заболевания.

Дополнительные и альтернативные методы лечения домашних условиях

Самостоятельное лечение при этом заболевании невозможно – обращение за помощью к квалифицированному специалисту является единственно верным решением. Но можно совместить медикаментозное лечение с рецептами народной медицины.

Лечение травами

Рецепт из Вероники лекарственной. Заварить 1 столовую ложку измельченного растения в двух стаканах воды. Накрыть крышкой и настаивать 2 часа. Перед применением профильтровать. Пить настой по 1 чайной ложке 4 раза в сутки. После нескольких приемов настоя заметно повышается аппетит больного.

Очень полезен сок из ягод Морошки. Пить его вместо чая, несколько раз в день.

Для восстановления сил применяют отвар из спорыша. Он понижает артериальное давление и повышает свертываемость крови.

Для отвара взять 1 столовую ложку травяного сырья, залить ее 250 г кипяченой воды. После томить на водяной бане 15 минут. Затем снять с огня и накрыть крышкой на 2 часа. Перед применением профильтровать и пить 1 столовую ложку 3 раза в сутки

Подготовка пациента

Учитывая большое количество противопоказаний к проведению торакоскопии, пациента направляют на:

  • рентгенографию грудной клетки;
  • электрокардиограмму;
  • коагулограмму (исследование, показывающее, насколько хорошо работает свертывающая система крови);
  • спирометрию (исследование, направленное на изучение функции внешнего дыхания).

Совокупность произведенных исследований позволит лечащему врачу убедиться в наличии или отсутствии вышеперечисленных противопоказаний.

На этом этапе специалист обязан установить, есть ли у пациента аллергия на определенные лекарственные препараты. Проведение торакоскопии требует письменного согласия самого пациента или его близких родственников.

Перед выполнением торакоскопии лечащий врач должен:

  • Объяснить пациенту суть процедуры, состоящей в осмотре грудной стенки, органов средостения, перикарда и плевральной полости.
  • Предупредить больного, что в некоторых случаях процедура может потребовать применения общего наркоза и торакотомии.
  • Проинформировать пациента о том, что после торакоскопии он некоторое время проходит с системой, предназначенной для выведения лишней жидкости (дренирования) из плевральной полости.
  • Успокоить больного информацией о крайней редкости осложнений, возникающих после торакоскопии. Здесь же следует упомянуть о том, что для снятия возможного болевого синдрома после процедуры могут быть применены очень эффективные и быстродействующие обезболивающие средства, поэтому сильных болей не стоит опасаться.
  • Уведомить пациента о том, что за двенадцать часов до выполнения торакоскопии он должен полностью отказаться от еды.

Что это такое

Торакоскопия – эндоскопический метод исследования полости плевры пациента. Метод манипуляции заключается во введении специального инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.

Четкая цветная визуализация на экране позволяет врачу оценивать состояние легких, органов средостения и перикарда, находящихся в полости серозной оболочки. Процедура, выполняющаяся только в больничных условиях, используется как для установки точного диагноза, так и в терапевтических целях.

Преимущества

Часто хирурги плевроскопией заменяют стандартную торакотомию, чтобы не вскрывать грудную клетку. Это объясняется тем, что торакоскопия обладает целым рядом существенных достоинств. Манипуляция позволяет произвести многократное увеличение изображения конкретных структур на мониторе с помощью оптических приборов.

Кроме того, в отличие от торакотомии, плевроскопия считается менее травматичной и болезненной операцией, с более низким риском развития негативных последствий. Во время реабилитационного периода иногда даже могут не использоваться наркотические обезболивающие средства.

Еще торакоскопия длится гораздо быстрее вскрытия грудной клетки, отличается сокращенным временем госпитализации пациента, характеризуется отсутствием крупных шрамов и ускоренным восстановлением.

Прогноз и профилактика

Обычно несложные проявления болезни не имеют неблагоприятных последствий для организма человека. Прогноз определяется степенью и размерами поражения органов дыхания. Чем быстрее будет оказана помощь, тем меньше вероятности усугубления состояния.

До 40% людей могут испытать рецидив. Обычно повторение происходит в период полугода после первого приступа.

Процентность смерти:

  • ВИЧ-инфицированные — не более 25%.
  • У людей с врожденным кистозным фиброзом, при развитии одностороннего пневмоторакса 5%. Двусторонний дает 25%.
  • У людей с хронической обструктивной болезнью лёгких в среднем 5%.

Специальных медицинских мер по предупреждению возникновения пневмоторакса нет. Чтобы снизить риск развития тяжелой патологии, важно всегда своевременно обращаться за медицинской помощью при развитии заболеваний внутренних органов дыхательной системы. В особенности касается это бронхитов, астмы, воспаления легких.

Читайте также:  Опасное осложнение геморроя – парапроктит

Пациентам, которые перенесли пневмоторакс, необходимо внимательно относиться к своему здоровью. Исключаются тяжелые физические нагрузки. Раз в год необходимо проходить полное медицинское обследование, особое внимание уделяется рентгену грудной клетки и анализам крови и мокроты на туберкулез. При часто повторяющихся рецидивах единственным методом лечения пневмоторакса является проведение операции — торакоскопии.

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • J93 — Пневмоторакс

Классификация и этиологияпневмоторакс

. Классификация по патофизиологическому механизму . Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное. Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой. Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность

Факторы риска

Патологическая физиология . Сдавление лёгкого. Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе ) . Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения. Образование серозного экссудата (раздражение плевры) . Подкожная эмфизема. Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6- 12 сут. Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.

Клиническая картина

пневмотораксепневмотораксепневмотораксепневмотораксе

Лабораторные исследования

Специальные исследования

пневмотораксепневмоторакспневмоторакса

Терапия патологии

Во время приступа пневмоторакса лечение должно быть безотлагательным и экстренным. Пациента с патологией госпитализируют в отделение хирургии. Чтобы снять отек мягких тканей и уменьшить проявления пневмоторакса, проводится пункция легких. Данная медицинская манипуляция позволяет облегчить дыхание и высвободить из легких скопившийся в них газ. При закрытом типе заболевания газ в большинстве случаев рассасывается самостоятельно. Если в течение суток этого не происходит, проводится пункция. Для лечения пневмоторакса клапанного типа необходимо хирургическое вмешательство.

Пункцию проводят на поврежденной ткани легкого, прокол делают между двумя ребрами. При пневмотораксе тотального типа, когда легкое не может принимать участия в процессе дыхания из-за сжатия, его нужно расправить. Трудность заключается в том, что если оно расправится резко, наступит болевой шок. Для лечения тотального вида заболевания и в случаях повреждения мягких тканей легкого устанавливают специальный дренаж, благодаря которому происходит пассивная аспирация (выход) воздуха. При необходимости быстро вывести скопившийся газ, чтобы снять приступ пневмоторакса, используется электровакуумный аппарат.

При открытом пневмотораксе легкого его лечение начинают с того, что переводят в закрытый тип. Делается это ушиванием поврежденной плевры, чтобы прекратить процесс поступления и скопления газа в полости плевры. После этой медицинской манипуляции дальнейшие действия аналогичны помощи при других видах заболевания. Лечение клапанного пневмоторакса начинают с мероприятий, направленных на снижение давления в легочной плевре, которое должно быть ниже атмосферного. После пункции проводится хирургическое вмешательство.

Важной составляющей лечения любого вида пневмоторакса являются действия по правильному и эффективному обезболиванию. При расправлении легкого и манипуляциях, направленных на высвобождение газа, скопившего в легком, возникает сильный болевой синдром, который может привести к шоку. Чтобы предотвратить риск рецидива или уменьшить его проявление, проводится плевродез, для которого используют тальк, нитраты серебра, глюкозу (в растворе) и другие средства, которые оказывают склерозирующее действие. Делается это с целью активизации процесса формирования спаек на мягкой ткани поврежденного легкого. Выбранные препараты вводятся в плевру через дренажную трубку.

Оперативное вмешательство

К хирургическому вмешательству прибегают в случае патологического течения заболевания, и если присутствует буллезное образование. Операция при пневмотораксе называется торакотомия. Проводится в случае частых рецидивов, при отсутствии положительного эффекта от других медицинских манипуляций.

Торакоскопия проводится с помощью специального аппарата — эндоскопа, который оснащен камерой и специальными источниками света. Весь ход операции отражается на мониторе, что позволяет врачу направлять эндоскоп в нужную часть поврежденной плевры. Помимо лечения пневмоторакса операция по торакоскопии применяется в целях диагностики, чтобы выявить заболевание на ранних этапах его развития, когда симптомы нечеткие и плохо выраженные.

При обнаружении буллезного образования его лечение проводится двумя способами в зависимости от размеров и тяжести проявления. Новообразование может быть обработано специальными химическими веществами, или проводят резекцию очага. Физическое и химическое воздействие реагентами на образование проводится, в случае если размер буллезного очага не превышает 1 см.

При наличии множественных очагов и при распространении образования используют комбинированную технику лечения — химическое воздействие и удаление основных очагов. После проведения хирургического вмешательства случаи рецидивов значительно снижаются, что доказывает эффективность метода торакоскопии в лечении пневмоторакса.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни