Причины панкреатита и этапы развития заболевания

Нашей семье довелось столкнуться с клиникой почти сразу после появления на свет моего сыночка, Артема — он никак не хотел…

Симптомы острого панкреатита

Поджелудочная железа — не очень крупный орган, однако, она выполняет важнейший функции в организме человека, самые главные из которых — секреция пищевых ферментов для нормального пищеварения и выработка инсулина, дефицит которого приводит к такому серьезному заболеванию как сахарный диабет. Что происходит при воспалении железы? В период  острого панкреатита, симптомы развиваются как при сильном отравлении. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, задерживаются в ней или ее протоках, и начинают разрушать саму железу, а попадая в кровь вызывают симптомы общей интоксикации:

Фаст-фуд — один из основных врагов поджелудочной

Симптомы острого панкреатита
  • Боль. Это самый выраженный симптом, боль при панкреатите обычно очень интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой. При несвоевременном оказании медицинской помощи и снятию боли у пациента может произойти болевой шок. Локализуется боль под ложечкой, подреберье либо справа, либо слева, в зависимости от места поражения железы, в случае, когда воспаляется весь орган, то боль носит опоясывающий характер.
  • Высокая температура, низкое или наоборот высокое давление. При стремительном развитии воспалительного процесса, самочувствие пациента быстро ухудшается, может подняться температура до высоких цифр, а также снизиться или подняться артериальное давление.
  • Цвет лица. При панкреатите у больного заостряются черты лица, сначала становится бледными кожные покровы, постепенно цвет лица приобретает серо-землистый оттенок.
  • Икота, тошнота. Также панкреатиту свойственны такие симптомы, как сухость во рту, икота, отрыжка и тошнота.
  • Рвота. Приступы рвоты с желчью не приносят больному облегчения. Поэтому при начале острого периода ни о каком приеме пищи речи не идет, голодание в случае острого панкреатита является главным условием успешного дальнейшего лечения.
  • Диарея или запор. Стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Рвота может быть и съеденной пищей (когда рвет желудочным содержимым в начале приступа), затем появляется желчь из 12 перстной кишки. Однако, бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.
  • Одышка. Одышка обусловлена также потерей электролитов при рвоте. Больного беспокоит постоянная одышка, липкий пот, появляется обильный желтый налет на языке.
  • Вздутие живота. Желудок и кишечник во время приступа не сокращаются, поэтому при осмотре врач определяет сильное вздутие живота, при пальпации не определяется напряжение мышц живота.
  • Синюшность кожи. Вокруг пупка или на пояснице могут появится синюшные пятна, придающие кожным покровам мраморный оттенок, в области паха цвет кожи может приобретать сине-зеленый оттенок. Это объясняется тем, что из воспаленной железы кровь может проникать под кожу живота.
  • Желтушность склер, кожи. При склерозирующей форме панкреатита может возникнуть механическая желтуха, которая появляется вследствие сдавливания части общего желчного протока уплотненной тканью железы.
  • При таких симптомах панкреатита у человека с каждой минутой состояние ухудшается, медлить в таки случаях нельзя и следует как можно скорее вызвать «скорую помощь».

Клинические формы острого панкреатита

Классификационная система современной трактовки острого панкреатита была изначально признана в Атланте. Затем ее подтвердили в Греции в 1998 году.

Принято различать панкреатит, сопровождающийся нарушением функций всех органов. Формы острого панкреатита:

  1. Интерстициально-отечная.
  2. Некротическая.
  3. Инфильтративно-некротическая.
  4. Гнойно-некротическая.

Интерстициальный острый панкреатит описывают как легкую степень протекания симптомов и выздоровление. Клиническая картина проявляется умеренной болью, рвотой и поносом. Скопления жидкости (acute fluid collections) возникают вначале развития заболевания и находятся в глубине поджелудочной железы или около нее. Редко возникают осложнения со стороны других органов. Например, бывает плеврит, либо отек слизистой желудка.

Для некротического панкреатита характерно три стадии поражения: геморрагический, жировой и смешанный. Симптоматика яркая, долговременная – в течение 2, иногда 4, недель с последующей реабилитацией в полтора месяца. Характеризуется диффузной атрофией ацинарной паренхимы. Геморрагический панкреонекроз развивается стремительно с последующим омертвлением тканей. Отечность и выпоты проявляются в виде скоплений жидкости панкреатического некроза в забрюшинной клетчатке, не имеющей отграничений.

При диагностировании наблюдаются части крови в серозных полостях. Очаги жирового панкреонекроза имеют название стеариновых бляшек и располагаются преимущественно на брюшине, подкожной и предбрюшинной жировой клетчатке, не имеющей отграничений. Являясь тяжелой степенью развития болезни, фазу определят путем хирургического вмешательства.

Клинические формы острого панкреатита

хирургия при панкреонекрозе

Читайте также:  Наркоз ребенку при внутричерепном давлении

Термину панкреатический некроз дали определение только в 1992 году. Панкреонекроз сопровождается патологическими состояниями других органов и систем: миокардиодистрофия, отек легких, острые гастродуоденальные эрозивные явления. При инфильтративно-некротическом диагнозе подтверждение отечности поджелудочной железы (инфильтрата) выявляется даже при помощи пальпации. Течение длительное, сопровождающееся слабостью, отсутствием аппетита, несмотря на меры терапии.

Гнойно-некротический процесс обусловлен наличием гнойно-гнилостной инфекции. Воспалительные клетки различных типов выстилают поверхность железы, внутрибрюшинной области, поражая соседние органы.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

  1. Локальные осложнения. Острый панкреатит проявляется отечной формой паренхимы и соседних органов, с дальнейшим некрозом, абсцессом или развитием псевдокист.
  2. Комплексные осложнения панкреатогенного характера с метаболическими нарушениями в виде гипер- или гипокальциемии, ДВС-синдрома, шока.

Изменения в поджелудочной железе при панкреатите

Активирующиеся внутри железы ферменты становятся факторами агрессии, которые повреждают собственную ткань поджелудочной и иногда рядом расположенные органы. В зависимости от течения процесса, морфологические изменения сильно разнятся.

Так, при остром развитии заболевания выделяют 4 морфологические формы панкреатита:

  • катаральную (острый отек тканей поджелудочной);
  • геморрагическую (кровоизлияние в железу);
  • некротическую (гибель паренхимы очагами или тотально);
  • гнойную (абсцесс поджелудочной железы или полное гнойное расплавление).

Панкреатит хронический отличается менее тяжелым течением. Изменения при нем носят дистрофический и склеротический характер, т.е. разрушенная ткань железы вследствие острого процесса (некроз, гнойная деструкция) или длительной ишемии органа замещается соединительной тканью, нередко подвергается кальцификации.

Т.о. фиброз паренхимы железы с повреждением и разрушением ее внешнесекреторной части, расширение поджелудочных протоков и их гиперплазия, кистообразные изменение поджелудочной железы, ее рубцовое перерождение рассматриваются как гистологические признаки панкреатита.

Причины панкреатита у детей практически не отличаются от таковых у взрослых, за исключением заболевания алкогольного генеза.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

Лечение острого панкреатита

Лечение заболевания строится в основном на консервативном лечении, антибактериальной терапии или хирургическом вмешательстве, которое назначает врач после тщательной диагностики. За последние 20 лет достигнут серьезный прогресс в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита. Несмотря на это, лечение тяжелых форм заболевания, особенно некротической формы в дальнейшем связано с существенными трудностями.

Читайте также:  Воронкообразная деформация грудной клетки

Вопреки значительному прогрессу в интенсивной терапии, оперативном лечении, эндоскопии, появлению методик чрескожной пункции, летальность при этой патологии остается высокой, поэтому актуальным является дальнейшее совершенствование лечения.

Лечение острого панкреатита с доброкачественным течением

При остром отечном панкреатите лечение в целом симптоматическое и этиотропное: обеспечение отдыха органам пищеварения и тщательное наблюдение в первые несколько суток, регидратация и установка назогастрального зонда при рвоте.

В случаях, когда заболевание вызвано холелитиазом, стараются как можно скорее провести лечение этой патологии (лапароскопическая или традиционная холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

Лечение острого тяжелого панкреатита

При остром панкреатите, который отмечается тяжелым течением от самого старта заболевания, хирургическое вмешательство нецелесообразно, кроме сомнительных случаев, его избегают или откладывают напоследок. Лапаротомия, проведенная в первые восемь суток при тяжелом панкреатите, существенно усложняет дальнейшее течение заболевания.

Лечение острого тяжелого панкреатита заключается в интенсивной симптоматической терапии с интенсивным наводнением в первые три-четыре дня, установлении назогастрального зонда при выраженной рвоте, активном лечении боли (препараты группы морфина), превентивной антибиотикотерапии при панкреонекрозе (последнее является предметом дискуссий, хотя осуществляется на практике).

При системных осложнениях применяют соответствующие методы лечения: оксигенотерапию или вспомогательную вентиляцию легких с повышенным давлением в конце выдоха при дыхательной недостаточности, вазопрессивные амины, гемодиализ.

Показаниями к раннему хирургическому вмешательству сейчас считают блокировки желчного протока, которые не удается устранить при эндоскопической сфинктеротомии, осложнения со стороны органов ЖКТ (например, перфорация), непонятное нарастание тяжести заболевания или диагностические сомнения.

Предполагают, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия в первые двое суток заболевания будет играть каждый раз существенную роль в лечении тяжелого острого панкреатита, прежде всего билиарной этиологии. При подозрении на панкреонекроз с инфицированием проводят пункцию подозрительных зон с бактериологическим изучением полученного материала.

При инфицировании некротизированной поджелудочной железы чаще всего выбирают хирургическое лечение (операцию в ограниченном объеме — некротомию и обширное дренирование). Абсцессы поджелудочной железы дренируют оперативным путем или чрескожно.

Не осложненные псевдокисты подлежат наблюдению в течение нескольких недель, при возникновении осложнений проводят пункции для эвакуации их содержимого, дренирование, радиологическое или хирургическое лечение. При обнаружении конкрементов в желчном пузыре осуществляют обычно холецистэктомию в неактивном периоде заболевания.

Читать , лечение, диета при панкреатите. Народные рецепты. Панкреатит у детей.

Термины и определения

—  пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

—  положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

—  положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis»)  – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит.  Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под­желудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») – определяется по наихудшему показателю одной из 3  систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Опре­деление производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирова­ния органной недостаточности:

  • сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
  • почечная недостаточность: креатинин {amp}gt;171 ?mol/L ({amp}gt;2.0 mg/dL)
  • дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 {amp}lt; 300 mmHg ({amp}lt;40 kPa).

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увели­чением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») – это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной сис­темы в течение 48 часов или более.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») – недостаточность двух и более органных систем.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») – это скопление жидкости (с секвестрами или без сек­вестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после присту­па острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита.

Читайте также:  Остеосклероз позвоночника: что это такое? причины, симптомы и лечение

Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») –недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1,2,3,4,5,6,7,8]

Острый панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Ключевые моменты

  1. Тяжелый острый панкреатит поражает от 10 до 15% всех пациентов с панкреатитом, и практически вся летальность и осложнения связаны с этой формой заболевания.
  2. Для начальных стадий тяжелого острого панкреатита характерен синдром системной воспалительной реакции и дисфункция конечных органов, часто требующих интенсивной поддержки сердечно-сосудистой системы. Инфузионная терапия является важным компонентом первичного лечения независимо от причин и тяжести острого панкреатита. Секвестрация жидкости может привести к потери до трети объема плазмы.
  3. Инфицированный панкреонекроз — наиболее важный фактор риска смерти при этом заболевании. Предупреждение, диагностика и лечение инфекции при тяжелом остром панкреатите критически важны.
  4. Понимание причины тяжелого острого панкреатита может диктовать выбор тактики лечения. Билиарное происхождение следует заподозрить у женщин старше 40 лет с уровнем аланин аминотрансферазы плазмы, более чем в три раза превышающим верхнюю границу нормы.
  5. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием считается золотым стандартом диагностики панкреонекроза, перипанкреатических скоплений и определения степени тяжелого панкреатита. Индекс Бальтазара имеет диапазон от 0 до 10 и рассчитывается сложением баллов, определяемых по распространенности воспалительного процесса и объему панкреонекроза. Данные, получаемые при этом исследовании, коррелируют с клиническим течением и тяжестью заболевания, однако нет необходимости выполнять его пациентам с легкой формой панкреатита.
  6. Приблизительно 80% смертей при остром панкреатите связаны с инфекционными осложнениями. Антибиотикопрофилактика часто применяется, но качество данных, поддерживающих эту практику, относительно низкое. Более того, в некоторых современных клинических исследованиях наблюдались проблемы, связанные с антибиотикорезистентностью. Таким образом, рутинно применять антибиотики профилактически не следует.
  7. Пациентам с тяжелым некротизирующим острым панкреатитом необходима нутритивная поддержка. Энтеральное питание безопасно и эффективно и его лучше вводить в зонд, установленный дистальнее пилорического отдела желудка. У некоторых пациентов катаболизм настолько выражен, что для адекватного питания может потребоваться комбинация энтерального и парентерального питания. Хотя уровни триглицеридов нужно мониторировать, липиды можно использовать в нутритивном обеспечении большинства пациентов.
  8. Инфицирование поджелудочной железы следует заподозрить у трех групп пациентов: состояние которых не улучшается, состояние которых ухудшается и состояние которых после кратковременного улучшения снова ухудшается. Для исключения инфекции используют КТ с контрастированием или пункционную аспирацию.
  9. Пациентам с инфицированным панкреонекрозом необходимы санация и/или дренирование поджелудочной железы. Выбор подхода зависит от предпочтений клиники. Методики, превосходство которой над остальными было бы доказано, нет.
  10. Все чаще при инфицированном панкреонекрозе применяется более консервативный «поэтапный» подход и менее инвазивные средства дренирования у определенных категорий пациентов.

Pamela Lipsett и Mario Rueda (переводчик А.А. Митрохин)

Классификация по редакции В.Т. Ивашкина

В результате развития недуга и проявления новых причин заболевания виды панкреатитов, которые выделены учёным Ивашкиным, считаются устаревшими по признаку этиологии. Доктор предложил полную классификацию недуга, которая разделялась по многим факторам и позволяла медикам составить точный диагноз.

Форма развития недуга бывает разная. В связи с этим доктор выделил отдельный раздел классификации под разновидности панкреатита по строению:

  • интерстициально-отёчный;
  • паренхиматозный;
  • индуративный;
  • гиперпластический;
  • кистозный.

По признакам недуга выделили:

  • болевой вариант;
  • гипосекреторный;
  • астено-невротический или ипохондрический;
  • латентный;
  • сочетанный.

По силе протекания недуга:

  • редкие повторы воспалений;
  • частые повторы;
  • персистирующий.

По причине проявления патологии:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Разновидности патологии, связанные с осложнениями:

  • нарушения оттока желчи;
  • портальная гипертензия;
  • инфекционные болезни;
  • воспалительные нарушения;
  • эндокринные недуги.
Джинейшен - портал о здоровом образе жизни