Как лечить идиопатический ювенильный артрит

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;

Как чаще всего проявляется увеит у ребенка?

Увеитом называется воспалительный процесс, затрагивающий разные отделы сосудистой оболочки глаза.

По каким симптомам можно заподозрить увеит?

  • Покраснение глаз;
  • Повышенная чувствительность глаз к свету;
  • Болезненность глаз;
  • Снижение зрения.

Если у ребенка возникнут такие симптомы, то наверняка ответственный родитель отведет заболевшего к врачу на осмотр. Но коварство увеита в том, что в большинстве случаев он протекает без каких-либо симптомов, приводя постепенно к снижению зрения. У некоторых пациентов зрение падает вплоть до слепоты.

Этиология заболевания

Из названия ювенильного идиопатического артрита видно, что до сих пор не прекращаются споры об истинной причине болезни. Многие ученые связывают воспалительный процесс с наследственной предрасположенностью, пониженным иммунитетом. Дискутируется вопрос о роли инфекционного фактора: вирусов, бактерий, грибков, однако большая часть исследователей склоняется к тому, что воздействие инфекции является не причиной, а пусковым толчком для развития идиопатического патологического процесса. Способствуют началу ювенильного идиопатического артрита ряд факторов:

  • длительная инсоляция или УФО;
  • переохлаждение организма;
  • прививки от краснухи, кори, паротита, гепатита В, особенно если вакцинация была проведена сразу после перенесенной вирусной инфекции;
  • вирус Эпштейн-барр, цитомегаловирус, Коксаки;
  • отмечались случаи трансформации реактивного артрита в ЮИА.

Вирус Коксаки

Этиология и патогенез ЮИА и ЮИА ассоциированного увеита до настоящего времени изучены недостаточно. ЮИА является аутоиммунным заболеванием и соответствует модели мультифакториального полигенно наследуемого заболевания [2]. В развитии увеита имеют значение генетические и средовые (триггерные) факторы.

О роли генетических факторов в развитии заболевания свидетельствует наличие семейных случаев ЮИА ассоциированного увеита. Обнаружено, что ряд антигенов главного комплекса гистосовместимости сочетаются с более частым возникновением увеита при ЮИА. Это – HLA-DRB1*11, HLA-DRB1*13, HLA-DR8, HLA-DR5, HLA-DR11.

При артрите, сочетающимся с энтезитом, часто выявляется положительный HLA-B27. В то же время, HLA DRB1*01 и HLA DR1 обладают протективными свойствами в отношении ЮИА ассоциированного увеита. Однако имеются значительные вариации генетических маркеров в разных этнических группах, что является предметом научных исследований [4, 5].

Ювенильный идиопатический артрит у детей: что это

Причины и факторы риска

Слово «идиопатический» в названии заболевания означает, что на сегодняшний день ученым не известны точные причины его появления.

Точно известно, что болезнь имеет наследственную связь и может передаваться от поколения к поколению.

Также в ученых кругах бытует версия, что артрит тесно связан с состоянием окружающей среды и им чаще болеют дети из крупных промышленных городов с плохой экологией.

Поскольку данная патология передается по наследству, в основную группу риска входят дети, у которых в семье уже были зафиксированы подобные случаи.

Кроме этого, внимание необходимо обращать на детей с частыми простудами.

В последнем случае необходимо провести меры профилактики и постараться снизить число ОРВИ.

Ювенильный идиопатический артрит еще до конца не изучен, но иногда фиксируются случаи спонтанного самоизлечения. Но опытные ревматологи не советуют надеяться на подобное чудо и проводить все рекомендуемое лечение, чтобы уберечь свое чадо от негативных последствий.

Симптомы и формы

Симптомы ювенильного идиопатического артрита тесно связаны с его формами. По данным Международной ассоциации ревматологии существует 6 форм данного заболевания. Для всех видов артрита характерна ограниченность движения в суставах, особенно в утренние часы после сна.

Читайте также:  Застойный диск зрительного нерва: причины и лечение

В возрасте от 3 до 5 лет у детей может развиться системный идиопатический ювенильный артрит. Воспалительный процесс может затронуть как один, так и целую группу суставов. Данная форма болезни дает осложнения на работу внутренних органов.

У детей наблюдается увеличения поджелудочной железы и печени, воспаление легких, перикардит.

Главными симптомами являются острая боль в суставах, значительное повышение температуры тела, чувство ломоты во всех органах движения, отеки на суставах.

Ревматоидная форма означает, что болезнь прогрессирует, длится уже более полугода и у ребенка поражено больше 5 суставов.

Болезнь чаще фиксируется у девочек-подростков. К характерным ревматоидным симптомам в виде болевых ощущений присоединяется быстрая утомляемость и анемия.

Олигоартикулярная форма идиопатического ювенильного артрита подразумевает поражение не более 4 суставов. Умеренные боли сопровождаются воспалением радужной оболочки глаза. Последний симптом особенно важен, ведь без надлежащего лечения у пациента развивается глаукома или катаракта.

У детей с псориатическим артритом наблюдаются деформации ногтей и диффузный отек пальцев. Болезнь развивается на фоне кожного заболевания псориаз.

Энтезопатическому артриту более подвержены мальчики старше 8 лет. Воспаление локализируется на стыках сухожилий и костей.

Поражаются нижние отделы позвоночника, колени, лодыжки, крестцово-подвздошные суставы.

Лечение

К сожалению, на сегодняшний день не существует единой методики, которая бы гарантировала полное выздоровление ребенка.

В зависимости от формы и стадии заболевания проводится симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни пациента и предотвращение усугубления патологии.

Врачи используют препараты для устранения болевых ощущений, снятия воспаления, поддержки суставов и других внутренних органов, подверженных повреждениям.

Комплексное лечение должно разрабатываться при участии таких специалистов, как хирург, ортопед, ревматолог, физиотерапевт и офтальмолог.

Посещение последнего врача играет особенную роль, ведь иногда артрит приводит к полной потере зрения. При наличии показаний может быть предложено хирургическое лечение.

Операцию делают только в крайне тяжелых случаях, когда требуется установка искусственных протезов на коленные и тазобедренные суставы.

Последствия

Некоторые последствия для детей уже были упомянуты выше (слепота, нарушения работы внутренних органов). При этом одно из самых тяжелых осложнений называется вторичный амилоидоз.

Развитие данного отклонения приводит к нарушению обмена белков и откладыванию амилоидов в тканях организма. Это вещество не выводится и вытесняет здоровые клетки.

Таким образом, работа органов нарушается, поскольку клетки уже не выполняют свои функции. Если вовремя не обратить внимание на появление амилоидоза, он может привести даже к летальному исходу.

Варианты течения

В этом разделе мы предлагаем немного поговорить о возможных вариантах течения ЮРА. К таковым относятся:

  • системный;
  • полиартикулярный;
  • олигоартикулярный;
  • другие варианты.

Рассмотрим каждый более детально. Первая группа составляет порядка десяти – двадцати процентов всех случаев. И мальчики, и девочки относятся к группе риска, то есть у всех полов оно одинаково распространено, болезнь способна развиться абсолютно в любом возрасте. По новой классификации ювенильного идиопатического артрита, ЮРА – это системный артрит. Критерии характеристики:

  • когда началось заболевание (возраст);
  • длительность;
  • характер;
  • наличие АНФ и РФ;
  • отсутствие АНФ и РФ.

Данный диагноз ставят при наличии нескольких условий:

  • лихорадка от двух недель и более;
  • наличие минимум двух признаков (сыпи, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, серозит).

Вторая группа – до сорока процентов больных. В данном случае вид делится на подвиды:

  • РФ (+);
  • РФ (-).

Характеризуется по критериям:

  • когда началась болезнь (возраст);
  • симметрия или асимметрия;
  • наличие АНФ;
  • отсутствие АНФ.

Подтип РФ (+) – порядка тридцати процентов. Возраст от восьми до пятнадцати лет, в 80 процентах случаев болеют именно девочки. Есть видимые признаки (деформация суставов), которые развиваются в течении полугода.

Читайте также:  Восстановление и реабилитация после операции катаракты

Подтип РФ (-) или серонегативный – меньше десяти процентов случаев. Недуг может появиться в возрасте от одного года, так же, как и в предыдущем варианте, 90% случаев – девочки. При болезни происходит симметричное поражение суставов, есть риск увеита.

Следующий вид, рассматриваемый нами, – олигоартикулярный, возникающий в пятидесяти процентах всех случаев. Болезнь также подразделяется на подвиды:

  • персистирующий (поражено не более четырех суставов);
  • прогрессирующий (поражение суставов происходит вместе с развитием заболевания).

К другим видам ювенильного идиопатического артрита относят:

  • энтезитный;
  • псориатический.

Системный ювенильный ревматоидный артрит

Эта форма патологии отличается быстрым прогрессированием и очень тяжелым течением. Около 70 % пациентов при этом получают инвалидность на всю жизнь, ведь системный вариант ювенильного ревматоидного артрита считается неизлечимым, можно добиться только временной ремиссии.

Системный ювенильный ревматоидный артрит

Эту форму патологии можно определить по характерным признакам. Аутоиммунный процесс поражает не только суставы, но и внутренние органы. При этом симптомы ювенильного ревматоидного артрита бывают такими:

Лечение

Лечение различных форм заболевания проходит с использованием фармацевтических препаратов, а также методами хирургической, лазерной, экстракорпоральной терапии.

Препараты

В качестве противовоспалительных препаратов применяют кортикостероиды. Если увеит передний, достаточно местной гормональной кортикостероидной терапии. Лечение подкрепляется мидриатиками: атропином, фенилэфрином. При заднем увеите потребуются инъекции кортикостероидов в кожу нижнего века. Если воспалительный процесс протекает с осложнениями, препарат применяют систематично.

Когда противовоспалительная терапия не дала эффекта, применяют цитостатическое лечение препаратом Циклоспорин. Иногда данный препарат применяют в комбинации с Преднизолоном.

В зависимости от возбудителя заболевания применяются следующие лекарственные средства:

  • Препаратами тетрациклиновой, сульфаниламидной группы и аминогликозидного ряда проводят лечение бруццелезного увеита. Лечение осуществляется достаточно быстро, в течение 4 недель.
  • Чтобы вылечить лептоспирозный увеит потребуется несколько лет применения гамма-глобулинов, доксициклина, амоксициллина, сульфонов, римпамицина.
  • В лечении сифилитического увеита используют бензилпенициллиновые соединения с бензатином, новокаиновой и натриевой солью. Если ребенок не переносит бензилпенициллин препарат можно заменить доксициклином, тетрациклином, эритромицином.
  • Если заболевание образовалось на фоне деятельности паразитов — токсокарозный, лечение будет состоять из тиабензола и мебентазола.
  • Увеит, спровоцированный токсоплазмозом, лечится препаратами пириметамин и сульфадимезин, либо можно использовать комбинированное средство – Фансидар. Одновременно с пириметамином назначают фолиевую кислоту. Аналогом пириметамин является аминохинол.
  • Для лечения туберкулезного увеита потребуется около 2–3 месяцев принимать изониазид и рифампицин. Затем рифампицин заменяют на этионамид, терапия продолжается еще 3 месяца
  • Если увеит вызван вирусом герпеса, лечить заболевание нужно противовирусными средствами: ацикловир, валацикловир.

Диагностика

Врач диагностирует ЮИА на основе симптомов и результатов медицинского осмотра.

Для ЮИА нет единого определяющего лабораторного анализа, но некоторые анализы крови помогают дифференцировать одну форму заболевания от другой. Проводятся анализы крови для выявления ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и соответствующего антигена под названием HLA-B27, который присутствует у некоторых людей с ревматоидным артритом и связан с аутоиммунными заболеваниями. Однако у многих детей с ЮИА ревматоидный фактор или антинуклеарные антитела в крови отсутствуют.

Дети с ЮИА, у которых в крови есть антинуклеарные антитела, подвержены более высокому риску развития иридоциклита. Дети должны проходить обследование на иридоциклит у врача-окулиста (офтальмолога) несколько раз в год независимо от наличия симптомов, так как иридоциклит может не вызывать никаких симптомов, даже если воспаление глаза уже началось. Детям с олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА, у которых в крови присутствуют антинуклеарные антитела, следует проводить обследование глаз каждые 3 месяца. Детям с олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА, у которых в крови отсутствуют антинуклеарные антитела, следует проводить обследование глаз каждые 6 месяцев. Детям с системным ЮИА следует проводить обследование глаз один раз в год.

Читайте также:  Особенности развития и лечения эндогенных психозов

Для выявления характерных изменений в костях и суставах может быть проведена рентгенография.

Профилактика

При соблюдении следующих профилактических мероприятий возможно добиться ремиссии артрита у ребенка на длительное время и избежать серьезных осложнений. К мерам профилактики относятся:

Профилактика
  • поддержание иммунной защиты ребенка;
  • правильное питание (включение в рацион пищи, богатой витаминами, белком и кальцием);
  • избегание переохлаждения организма;
  • регулярное проведение физиопроцедур и лечебных упражнений для укрепления суставов;
  • избегание облучения при длительном нахождении на солнце;
  • минимальная ежедневная двигательная активность в виде прогулок, плавания;
  • поддержание правильной осанки.

Диагностические критерии ЮРА включают

  1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более.

  2. Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже.

  3. Симметричное поражение мелких суставов.

  4. Контрактуры.

  5. Теносиновит или бурсит.

  6. Мышечная атрофия.

  7. Утренняя скованность.

  8. Ревматоидное поражение глаз.

  9. Ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

  1. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

  2. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов.

  3. Нарушение роста костей.

  4. Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

  1. Положительный ревматоидный фактор.

  2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков:

  • ЮРА вероятный (3 признака)

  • ЮРА определенный (4 признака)

  • ЮРА классический (8 признаков).

Гуморальные реакции при ревматизме:

1. Антигены стрептококка:

— антистрептолизин,

— антистрептокиназа,

— антистрептогиалуронидаза.

Диагностический титр: 1: 1500 и выше

2. Антитела к кардиолипину класса IgG

3. b-лимфоцитарный аллоантиген, определяемый с помощью моноклональных антителD8/17

Особенности ревматизма у детей:

  • Возрастная реактивность

  • Выраженность экссудативного компонента воспаления

  • Более частое поражение ССС

  • Вовлечение других серозных оболочек (висцериты, полисерозиты и др.)

  • Чаще — экстракардиальные проявления заболевания

  • Склонность к рецидивированию болезни

  • Многосимптомность и полиморфизм клинических проявлений

  • Более тяжелое течение у детей

Современные особенности течения ревматизма у детей:

  • Начало заболевания — в школьном возрасте

  • Умеренная и минимальная активность воспаления

  • Полиартралгии

  • Снижение тяжести кардита

  • Нерезко выраженные сердечные изменения без явных признаков НК

  • Латентное формирование РПС без четких указаний в анамнезе на ОРЛ

Дифференциальный диагноз. ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, травмами суставов, остеомиелитом, туберкулезом и др.

Дифференциальная диагностика ЮРА и ревматизма.

Признак

ЮРА

Ревматизм

Возраст начала болезни

дошкольный

школьный

Наклонность к рецидивированию

выражена

менее выражена; в пределах одного приступа суставной сидром не рецидивирует

Поражение мелких суставов кисти

наблюдается

не характерно

Летучесть поражения суставов

Не характерна

характерна

Симптом утренней скованности

характерен

Не характерен

Мышечные судороги

характерны

Не характерны

Обратное развитие суставного синдрома

Медленное, в течение нескольких месяцев, чаще неполное

Полное обратное развитие в течение 2-х недель и менее

Поражение сердца

При преимущественно суставной форме – не характерно; при суставно-висцеральной форме – перикардит или миокардит.

Характерно развитие миокардита или миоэндокардита.

Рентгенологическая картина

остеопороз, расширение суставной щели, далее — деструктивные изменения хряща и костей сустава

деструктивные изменения не развиваются

Синовиальная жидкость

признаки выраженного воспаления, РФ+

умеренно выраженные признаки воспаления, РФ-

Картина крови

воспалительная реакция в течение нескольких месяцев

воспалительная реакция в течение месяцев

Увеличение показателей острой фазы воспаления в биохимическом анализе крови

В течение длительного времени

более кратковременны

Поражение глаз

характерно

не характерно

Осложнения

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II – спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни