Витрэктомия: операция по удалению стекловидного тела глаза

Больше половины объема. Виктрэктомия предполагает полное или частичное его удаление.

Виды витрэктомии и их особенности

Ещё несколько десятков лет назад проблемы глазных органов в виде: тяжёлых травм зрительного анализатора, кровоизлияний в стекловидное тело органа или процесс отслоения сетчатки, относились к тяжёлым заболеваниям.

Излечить их не представлялось возможности и в итоге человек полностью терял зрение. На сегодняшний день эти заболевания эффективно излечиваются при помощи проведения специальной операции – витрэктомия.

Спасённый глазной орган полностью восстанавливается и продолжает выполнять свои анатомические функции.

Витрэктомия глаза успешно проводится как иностранными, так и отечественными офтальмологами. Современные методы проведения и специальная аппаратура позволяют осуществить восстановление глазного органа даже амбулаторно. Эта статья поможет разобраться в особенностях данного хирургического вмешательства, а также расскажет о возможных осложнениях и мерах, которые помогут их избежать.

Витрэктомия глаза

Витрэктомия глаза – оперативное вмешательство, в ходе которого из глазного органа извлекается стекловидное тело, занимающее большую часть органа. В зависимости от области поражения, тело может удаляться частично или полностью. Частичное удаление имеет название субтотальная витрэктомия. Полное изъятие стекловидного тела – тотальная витрэктомия.

Удаление стекловидного тела позволяет врачу офтальмологу получить доступ к тканям сетчатки и осуществить:

  • фотокоагуляцию (своеобразное припаивание сетчатки);
  • воспроизвести восстановление целостности оболочки, которая могла нарушиться при получении тяжёлой травмы;
  • переместить образовавшуюся рубцовую ткань с поверхности сетчатки, мешающую глазному органу.

Одновременно с этими процедурами могут осуществляться дополнительные (рассмотрим далее).

Удалённое стекловидное тело заменяется силиконовым маслом или газовой смесью – специальные средства, что обеспечивают тесный контакт сетчатки и сосудистой оболочки, а также минимизируют риск послеоперационных осложнений.

Важно: На сегодняшний день витрэктомия является единственным способом решения проблем, связанных с заболеванием глазного органа. Это различные кровоизлияния, отслоение сетчатки или травмирование зрительного анализатора.

Такая операция требует не только использование высокотехнологического оборудования, но и высокой квалификации врача.

Виды витрэктомии и их особенности

Что служит показанием к проведению витрэктомии?

Витрэктомия открыла новые возможности в офтальмологии по лечению многих заболеваний, которые считались сложными и не поддавались лечению ранее. Человеку приходилось слепнуть без надежды на выздоровление.

Среди таких заболеваний:

  • наличие глазной инфекции, что проявляется в тяжёлой форме;
  • случаи отслойки сетчатки по причине: проникающее травмирование глазного органа, как результат сахарного диабета, при высокой степени миопии (близорукости), при наличии серповидно-клеточной анемии, а также из-за физиологического устаревания стекловидного тела в глазном яблоке;
  • проникновение в глазной орган потустороннего предмета;
  • образовавшееся отверстие или разрыв в макуле (жёлтом пятне);
  • разрыв сетчатки больших размеров;
  • в структуре стекловидного тела произошло значительное помутнение;
  • гемофтальм – стекловидное тело частично или полностью пропитывается кровью;
  • наличие сахарного диабета часто становится причиной формирования ретинопатии – поражение сосудов глазного органа, из-за чего нарушается процесс кровоснабжения сетчатки;
  • в случаях вывиха хрусталика или интраокулярной линзы, которой в ходе хирургического лечения катаракты он был заменён.
Читайте также:  Анатомические особенности диска зрительного нерва

Повторные кровоизлияния и грубые помутнения приводят к рубцеванию тканей сетчатки. Эти рубцы мешают человеку чётко видеть. Цель хирургического вмешательства – их удаление.

Что может послужить противопоказанием к проведению витрэктомии?

Витрэктомия относится к современным и уникальным методам проведения хирургического вмешательства, но не всем пациентам можно нею воспользоваться.

Среди противопоказаний отмечается: значительные помутнения роговицы, аллергические реакции на медпрепараты, общее тяжёлое состояние пациента, а также проблемы со свёртываемостью крови, которые способны спровоцировать серьёзные осложнения в момент операции и послеоперационный период.

Как проводится операция?

Вначале специалист решает под местной или общей анестезией будет проводиться витрэктомия. Большую роль в этом решении могут сыграть предварительные анализы.

Если хирургическое вмешательство предполагает большой объём различных манипуляций, у пациента имеются сопутствующие заболевания, а также если местное обезболивание невозможно провести из-за особого состояния больного, операция будет проходить под общим наркозом.

При небольших объёмах оперативного вмешательства чаще всего используют местную анестезию с применением анестезирующих капель.

Этапы операции

Для выполнения витрэктомии, как правило, требуется госпитализация пациента, правда, в определенных случаях операция может быть выполнена амбулаторно. Непосредственно перед вмешательством пациента укладывают на хирургический стол в специализированной операционной. Выполняется местная или комбинированная анестезия, в глаз вводится векорасширитель.

Затем хирург наносит тончайшие проколы и удаляет ткани стекловидного тела из глазного яблока. После получения доступа к сетчатке глаза, проводится основное лечение: прижигание участков сетчатой оболочки лазером, восстановление целостности сетчатки и уплотнение отслоения. Вся процедура, в зависимости от объема вмешательства, обычно занимает до 2-3 часов.

Причины возникновения

Воспаление с образованием гноя может возникать внутри глаза только при занесении инфекции бактериального происхождения:

  • Стафилококки, стрептококки;
  • Коринебактерии, протей;
  • Клебсиелла, энтеробактерии и др.

Помимо этого, в качестве инфекционного агента иногда выступают их комбинации и грибы рода Кандида.

Причины возникновения

Проникновение возбудителя может быть спровоцировано рядом причин:

  • Экзогенных: при механических травмах, ожогах, проникновении инородного тела, в постоперационный период;
  • Эндогенных: в результате гематогенной инфекции при занесении микробов в сосуды глазных тканей из очагов инфекции системного характера.

Одним из решающих факторов при активизации любого воспалительного процесса в организме является пониженный уровень иммунитета.

Разновидности эндофтальмита

Классификация эндофтальмита базируется на локализации патологического процесса. Так выделяют следующие виды заболевания:

  • Очаговое. Заболевание поражает только тот участок стекловидного тела, который находится рядом с участком попадания инфекции. На первой стадии болезни пораженная область мутнеет. Показатели зрения падают до цифр 0,1 – 0,2. Если патология перешла во вторую стадию, отмечается значительное снижение зрения. При этом проявляется такой симптом, как светобоязнь. Появляется эффект расплавления стекловидного тела из-за гнойных язв.
  • Диффузное. Стекловидное тело поражается полностью. Оно все мутнеет. Болезнь этого типа может проходить через четыре промежуточные стадии между образованием серовато-белого помутнения и окончательным расплавлением стекловидного тела.
  • Смешанное. Для этого типа заболевания характерно распространение воспалительного процесса на весь участок тканей стекловидного тела. При этом гнойное расплавление отмечается только в районе локализации очага инфекции.
Разновидности эндофтальмита

Отдельно выделяют хронический тип эндофтальмита. Развитие болезни в данном случае провоцируется бактериями с низкой способностью заражения в момент восстановления после операции. Для патологии характерны появление через отрезок времени, больший чем 6 недель, и вялое течение.

Читайте также:  Причины и последствия кровоизлияния в глаз, как лечить и что делать?

Лечение гнойного эндофтальмита

Лечение зависит от причины. Назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Показано массивное применение антибиотиков и противовоспалительных средств системно и местно. При неэффективности лечения и дальнейшем прогрессировании гнойного процесса проводится энуклеация.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

При гнойном эндофтальмите применяют концентрированные капли антибиотиков цефазолина или ванкомицина, поочередно с гентамицином или тобрамицином (закапывать тот или иной препарат каждые полчаса — не капать одновременно!). Подконъюнктивально введение антибиотиков — гентамицин 40 мг и ванкомицин 25-50 мг или клиндамицин 40 мг; системные антибиотики — цефазолин 500-1000 мг в/в каждые 6 часов, или ванкомицин 500 мг в/в каждые 6 часов и гентамицин 2,0 мг/кг в/в единовременно, далее по 1,0 г/кг каждые 8 часов, добавить клиндамицин по 600 мг в/в каждые 8 часов при подозрении на анаэробную флору; интравитреально антибиотики — амикацин 0,4 мг в 0, 1 мл или цефтриаксон 2 мг в 0,1 мл и ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл; клиндамицин 1 мг в 0,1-0,2 мл может быть использован вместо ванкомицина при витрэктомии; циклоплегики — атропин 1% 3-4 раза в день; кортикостероиды — в каплях, под конъюнктиву и в стекловидное тело. Подконъюнктивально триамцинолон 40 мг (кеналог 40) при витрэктомии, иногда ежедневно. Осматривать больного каждые 4-8 часов.

При ухудшении состояния больного через 48 часов — повторная витрэктомия с введением антибиотика. Если отмечается положительная динамика — концентрированные капли постепенно отменить в течение 48 часов и перейти на обычные капли антибиоти-ков. Внутривенную антибиотикотерапию продолжают в течение 6-10 дней, в зависимости от состояния глаза и тогда перейти на оральные антибиотики в общую продолжительность курса 14 дней. Показанием для проведения ургентной витрэктомии с целью удаления гнойного стекловидного тела является момент, когда начинает исчезать рефлекс с глазного дна!

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).

Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.

При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины (цефтазидим, цефотаксим), гликопептиды (ванкомицин), пенициллины (ампициллин), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), макролиды (азитромицин) и др.

Читайте также:  Светобоязнь у детей причины при каких заболеваниях проявляется

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела — витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Эффективность витрэктомии и возможные риски

Операция витрэктомия – результативный метод улучшения зрительных функций в случае длительно не рассасывающихся кровоизлияниях в стекловидного тела, при проведении интенсивной медикаментозной терапии. Микроинвазивная витрэктомия является реальным шансом снизить риск тотального кровотечения даже в случае уже начавшегося кровоизлияния, а также в случае разрастания новообразованных патологических сосудов в радужной оболочке.

Однако, как и любое оперативное вмешательство, витрэктомия сопровождается определенными рисками и способна проявиться определенными осложнениями. Среди осложнений операции специалисты выделяют следующие:

Эффективность витрэктомии и возможные риски
  • Инфекционные воспаления (редко эндофальмит).
  • Повышение ВГД, особенно у людей с глаукомой.
  • Корнеальная эдема, со скоплением под прозрачной оболочкой избыточной жидкости.
  • Кровоизлияния в область стекловидного тела.
  • Отслоение сетчатки.
  • Пролиферация новообразованных сосудов на поверхность радужки. Состояние угрожающее развитием неоваскулярной глаукомы или приводящее к острому приступу глаукомы, с серьезным болевым синдромом и риском потери зрительных функций.

Анестезия

В большинстве случаев подходит местная анестезия с внутривенным седативным эффектом. Можно использовать ретробульбарный блок, состоящий из равной смеси короткодействующего лидокаина 2% и 0,75%; бупивакаина более длительного действия.

Перед выполнением ретробульбарного блока, пропофол может назначаться анестезиологом для кратковременной седации (обычно достаточно 5-6 мл).

Анестезия

В некоторых случаях может потребоваться общая анестезия. Это следует учитывать анестезиологу для педиатрических больных и чрезмерно тревожных пациентов. Общая анестезия также должна проводиться, когда ожидается, что время операции будет больше обычного или когда пациент попросит об этом.

Анестезия

Выбор анестезии зависит от предполагаемого времени оперативного вмешательства, общего состояния пациента, наличия противопоказаний и т.д. В зависимости от объема операции витрэктомия может длиться от 30 минут до 2-3 часов.

При длительной операции предпочтительна общая анестезия, так как при проведении таких сложных манипуляций на микроскопическом уровне необходима полная обездвиженность пациента.

Если предполагается меньшая продолжительность вмешательства (до 1 часа), а также при наличии противопоказаний к общей анестезии, выполняется местная анестезия:

  • Внутримышечная премедикация седативным препаратом.
  • Ретробульбарное введение местного анестетика за 30 -40 минут до операции.
  • В течение всей операции периодически вводят смесь из фентанила и мидазолама (нейролептаналгезия).

Анестезия

После расположения на операционном столе пациенту накладывается стандартный анестезиологический кардиореспираторный мониторинг: ЭКГ, артериальное давление, частота дыхания и насыщение крови кислородом (сатурация). Посредством катетера осуществляется периферический венозный доступ для введения лекарственных средств.

Современные методики витрэктомии являются малоинвазивными и комфортными для пациента. Благодаря этому анестезиологическое пособие ограничивается внутривенной седацией в комбинации с применением локального анестетика в виде глазных капель. Общий наркоз и периокулярная анестезия обычно используется у детей, пациентов с тяжелыми травмами, а также при повышенном уровне тревожности.

Джинейшен - портал о здоровом образе жизни