Опухоли носа и околоносовых пазух

V.J. Lund
Institute of Laryngology & Otology, University College London, 330 Gray’s Inn Road, London, United Kingdom

Подробный обзор

Диагностика

На первом этапе диагностики проводится пальпация, так как новообразование характеризуется выраженной бугристой поверхностью. В то же самой время специфика развития и внешний вид опухоли может значительно отличаться, в целях избежания постановки неправильного диагноза выбор методики лечения основывается на результатах риноскопии.

В каждую ноздрю вводится трубка, на конце которой закреплена лампочка и микровидеокамера, откуда изображение в увеличенном размере проектируется на один способ диагностики опухоли носа – биопсия, в ходе которой исследуется под микроскопом иссеченный участок ткани.

Другие методы диагностики:

  • КТ;
  • рентгенография;
  • позитронно-эмиссионная томография.

Как происходит обследование?

Готовиться к УЗИ гайморовых пазух носа и лобных пазух не нужно. Обследование может проводиться лежа или сидя. Методика исследования такая:

  • Необходимо снять украшения, протезы, очки.
  • На область носа и околоносовую часть наносят гель—проводник.
  • Датчик перемещается по поверхности кожи в проекции придаточных пазух. Он фиксирует сигнал от тканей, залегающих на разной глубине. Благодаря отражению эхо-сигнала формируется изображение на экране.
  • При необходимости определить уровень жидкости, пациента сначала укладывают на спину, потом на живот.
Как происходит обследование?

Исследование занимает всего 5-10 минут. По окончании процедуры выдается заключение на бумажном или электронном носителе. Диагноз устанавливается отоларингологом после осмотра и проведения всех анализов.

Рентген пазух носа при гайморите — описание снимков

Без рентгена можно поставить диагноз, но дальнейшее лечение не всегда эффективно. Сначала врач должен обследовать состояние верхнечелюстных пазух, а потом выбрать медикаменты, назначить физиологические процедуры для уничтожения микробов и выведения гноя из носовых ходов.

Рентген гайморовых пазух точно определяет зону поражения пазух носа, степень и стадию воспаления слизистой оболочки, возможные осложнения верхнечелюстного синусита.

Снимок носа при гайморите предоставляет такую информацию:

Рентген пазух носа при гайморите — описание снимков
  • Расположение очагов поражения. На снимке отображены темными пятнами.
  • Наличие, тяжесть воспалительного процесса. Скопление слизи представляется, как светлые пятна.
  • Опухоли, кисты, полипы. Эти новообразования на снимке имеют четкую границу. При повторном обследовании увеличиваются в размерах, неравномерно разрастаются.
  • Физиологические изменения. При гайморите определяется неравномерное утолщение слизистой оболочки, степень заполнения придаточных пазух гнойными массами, деформация костных структур.

С помощью рентгена врач уточняет диагноз, форму гайморита, определяет схему эффективного лечения. Показания к проведению диагностики такие:

  • головные боли, усиливающиеся при поворотах или наклонах головы;
  • продолжительная заложенность носа;
  • отечность, болезненность лба;
  • неприятный запах, зеленоватый цвет соплей при высмаркивании;
  • нарушение носового дыхания;
  • повышение температуры тела;
  • травмы носоглотки;
  • частые носовые кровотечения;
  • инородное тело в носу.

Рентген делается для контроля положительной динамики на фоне пройденного лечения и для уточнения диагноза. Если врач заподозрил полипы или онкологическую опухоль, перед пункцией тоже направляет на такое обследование.

Чтобы не возникло расхождений при расшифровке, во время процедуры нужно четко следовать врачебной инструкции. Подготовительные мероприятия такие:

  • Перед обследованием снимите верхнюю одежду, переоденьтесь в халат.
  • Снимите все металлические украшения с тела, вытащите зубные протезы.
  • Сообщите рентгенологу о наличии металлических пластин в черепе.
  • Очистите носовые ходы, высморкайте сопли.
Рентген пазух носа при гайморите — описание снимков

Обязательное условие – аппаратура для рентгена подстраивается под рост каждого пациента. Этапы обследования такие:

  1. Пациент становится в рентгеновский аппарат, чтобы нос и подбородок попали в специальную стойку.
  2. По команде врача глубоко вдыхает и затаивает дыхание на 10 секунд.
  3. Делает выдох, выходит из рентгеновского аппарата.

Проекции снимков при подозрении на гайморит

Чтобы уточнить диагноз, сделайте рентген синусов в нескольких проекциях: заднебоковой, аксиальной, носо-подбородочной, подбородочной и боковой. Это повышает шансы на скорое выздоровление. При гайморите рентген синусов выполняется в носоподбородочной и подбородочной проекциях. В этом положении синусы просматриваются с максимальной точностью.

Костные структуры носа изучаются в прямой, боковой левой и правой проекциях.

  • Гнойный. На снимках в 2 проекциях виден контраст черного цвета придаточных пазух с белым инфильтратом.
  • Полипозный. Такое новообразование на рентгене виднеется, как выпуклость на ножке, которая располагается на стенке гайморовой пазухи.
  • Одонтогенный. Затемнения на рентгене видны в синусах и лунках зубов, кости верхней челюсти утолщены.
Рентген пазух носа при гайморите — описание снимков

Гайморит на снимке имеет такие особенности:

  • расхождение пазух с глазницами по цвету;
  • неровные края, утолщенные стенки гайморовых пазух;
  • инфильтрат;
  • зоны белого цвета с четкой линией на фоне овального затемнения (так выглядит скопление жидкости);
  • круги в пазухах с четкими границами и ровными краями (опухоли, кисты).

Можно ли делать рентген носа ребенку

Минимальная доза ионизирующего облучения (0,1-1,2 мЗв) при обследовании не вредит детскому здоровью.

Рентген при гайморите проводят пациентам старше 14 лет, когда гайморовы пазухи окончательно сформированы и по строению, расположению идентичны синусам взрослых людей

Читайте также:  Ларингоспазм у взрослых и детей: неотложная помощь

В младшем возрасте (до 7 лет) обследование не противопоказано, но не актуально. Врачи объясняют это не сформированностью и анатомическими особенностями придаточных пазух.

Рентген пазух носа при гайморите — описание снимков

Альтернативой стали УЗИ (ультразвуковое исследование) носа и МРТ (магнитно-резонансная томография).

На обследование направляет рентгенолог, терапевт, если у пациента долго не прекращаются сопли. Рентген пазух носа при гайморите делают в районных поликлиниках, больницах, частных клиниках и диагностических центрах. Стоимость обследования в 1 проекции составляет 1300 рублей, в нескольких – от 1800 рублей. Список диагностических центров Москвы, где делают рентген носа:

О чем может рассказать рентген носовых пазух? — лортут

  • Рентгенография пазух носа – диагностический метод, который широко применяется практикующими врачами (обычно отоларингологами) для выявления заболеваний околоносовых пазух.
  • Это весьма информативное исследование, но для получения достаточных данных о состоянии этих структур рентгенолог использует специальные укладки (положение исследуемой области по отношению к рентгеновскому лучу).
  • Это связано с анатомо-топографическими особенностями пазух носа.

Кроме обычной рентгенографии с этой целью могут использоваться другие рентгенологические методы, такие как компьютерная томография, которая имеет большую разрешающую способность и позволяет врачу получить детальную информацию об объекте исследования. Для более эффективного выявления объемных образований специалист может назначить рентгенографию с контрастированием.

Особенности строения пазух носа

Так расположены придаточные пазухи носа.

Придаточные пазухи носа расположены в костях мозгового и лицевого черепа. Внутренняя оболочка, выстилающая эти пазухи, является продолжением слизистой носа. У человека имеются верхнечелюстные, лобные, передние и задние решетчатые и клиновидные синусы.

  • Гайморовы (верхнечелюстные) пазухи располагаются в теле верхней челюсти, почему и получили одноименное название.
  • Решетчатые пазухи представлены воздухоносными ячейками решетчатой кости, которая находится между клиновидными и лобными пазухами.
  • Лобные синусы расположены в лобной кости, клиновидные – в теле клиновидной кости.

Все эти синусы имеют сообщение с полостью носа и общие стенки с полостью черепа, поэтому воспалительный процесс может быстро распространяться на мозговые оболочки.

Показания к рентгенографии околоносовых пазух

  1. Рентгенологическое исследование может назначаться врачом после расспроса и осмотра больного для уточнения диагноза.
  2. Основанием для него является подозрение на патологический (чаще воспалительный) процесс в придаточных пазухах носа.
  3. Клинически это может проявляться лихорадкой, заложенностью носа, слизисто-гнойными выделениями из носа, головной болью, распиранием в зоне проекции пазухи.

    При этом данная диагностическая процедура выполняется с целью:

  • выявления степени пневматизации полости носа и его пазух;
  • оценки состояния костных стенок и окружающих пазуху тканей;
  • диагностики пороков развития лицевого скелета;
  • выявления участков деструкции (разрушения) костной ткани, образующей стенки пазухи;
  • определения в полостях опухолевидных образований, кист, жидкости или инородных тел.

На основании данных, полученных по результатам рентгенографии, специалист может сделать вывод о наличии или отсутствии у больного синусита (гайморита, фронтита, этмоидита, сфеноидита), опухолевого процесса или другой патологии.

Методика проведения

Околоносовые пазухи достаточно хорошо видны на снимках.

Специальной подготовки для этого исследования не требуется. Доктор направляет больного на рентгенографию в любое время, когда это необходимо.

Придаточные пазухи носа достаточно хорошо видны на рентгенограмме. Чтобы получить детальную информацию об исследуемом объекте, врач подбирает нужную проекцию, в которой оно будет выполняться.

Правильный выбор физико-технических условий съемки имеет большое значение для проведения рентгенографии пазух носа. На снимке должна быть отчетливо видна костная структура их стенок.

Несоблюдение этих условий и нечеткие изображения могут привести к ошибочным заключениям.

Для визуализации верхнечелюстных, лобных, решетчатых пазух может использоваться носоподбородочная, носолобная и боковая укладка. Клиновидная пазуха видна на рентгенограмме в аксиальной проекции. Для выявления жидкости в гайморовой пазухе снимок выполняется в вертикальном положении. Если необходимо более четко выделить какой-либо участок, то могут применяться дополнительные варианты укладок.

О состоянии пазух носа судят по интенсивности их затемнения. У здорового человека пневматизация пазух на рентгенологическом снимке должна соответствовать глазницам. При этом костные стенки, образующие пазухи, имеют четкие контуры. Значительным разнообразием строения отличаются клиновидные пазухи. Даже у одного и того же человека они могут быть асимметричными и различными по объему.

При наличии жидкости в пазухах на рентгенограмме появляется горизонтальный уровень. В некоторых случаях граница жидкости может приобретать изогнутый книзу контур. Обычно это происходит при нарушениях сообщения пазухи с носовой полостью.

Заключение

Подводя итог вышесказанному, хотелось бы отметить, что рентгенография придаточных пазух носа – это простая и доступная диагностическая процедура, которая помогает врачу выявить патологические изменения в пазухах носа, правильно поставить диагноз и вовремя назначить лечение. Это способствует скорейшему выздоровлению пациента, предотвращает хронизацию процесса и развитие различных осложнений.

Специфичные для заболеваний анкеты

Эти анкеты сосредоточены на симптомах или симптомокомплексах, характерных для конкретной болезни.

Анкета качества жизни при риноконъюнктивите (RQLQ) (Juniper and Guyatt, 1991)

Эта анкета из 28 пунктов охватывает симптомы по 7 разделам (сон, симптомы, не относящиеся к сенной лихорадке, проблемы в деятельности, носовые симптомы, глазные симптомы, активность и эмоциональное состояние). Пациенты оценивают каждый пункт по шкале 0-6 (где 6 указывает серьезные проблемы), затем рассчитывается средний показатель для каждого раздела и общая оценка. Чем выше показатель, тем хуже качество жизни. Она была первоначально разработана для взрослых с сезонным аллергическим ринитом, а затем широко распространилась и для сезонного и для постоянного ринита. Существуют и стандартная и сокращённая версии (Juniper et al, 1999, 2000), разработаны также анкеты для подростков и детей (Juniper et al, 1994, 1998).

Оценка исхода риносинусита (RSOM-31) и тест оценки исхода болезней носа и околоносовых пазух (SNOT-20) (Piccirillo et al, 1995)

Оригинальная 31-пунктовая риносинусит-специфическая анкета состоит из 7 подшкал: для носа, глаз, сна, уха, общего состояния, трудоспособности и эмоционального состояния и предлагает две шкалы оценки, касающихся величины и значимости. Упрощение теста сократило число пунктов до 20 и изменило шкалы как величины, так и значимости, облегчив самостоятельное тестирование.

Обзор хронического синусита (Gliklich and Metson, 1997)

Это построенная по динамическому принципу анкета из 6 пунктов, специально предназначенная для оценки исхода синусита, разделенная на раздел симптомов и раздел лечения. Симптомы разделены на три группы (синусовые головные боли, боль или давление в лице; выделения из носа; отёк или заложенность носа), которые рассматриваются в течение двухмесячного периода. Две группы показателей, одна для симптомов, другая для лечения, может быть получена вместе с общей оценкой, представленной как шкала 0-100, где 0 является самым плохим возможным показателем, а 100 лучшим.

Индекс нетрудоспособности при риносинусите (RSDI) (Benninger, 1997)

В этом тесте, представленном в описательном формате от первого лица, пациентов просят связать симптомы болезней носа и околоносовых пазух с ограничением повседневной деятельности по 5-балльной шкале, заданной от 0 для «никогда» до 4 для «всегда».

Состояние здоровья после хронического синусита — TyPE specific (Hofman et al, 1993)

Эта наиболее комплексная оценка состоит из трех форм (носовые и синусовые симптомы до и после операции и клиническая классификация болезни околоносовых пазух), объединённых с модифицированным SF-36 и обзором состояния здоровья и факторов риска как часть проекта «Результаты хирургического лечения хронического риносинусита с точки зрения пациента». Сложность и время, необходимое для заполнения, несомненно, ограничивают его широкое применение.

Подсчёт симптомов (Lund et al, 1991)

В этом самоуправляемом тесте пациенты делают отметки на 10-сантиметровой линии (между 0 и 10), где оценивается тяжесть пяти симптомов болезней носа и околоносовых пазух (боль или давление в лице, головная боль, отёк или заложенность носа, выделения из носа и нарушение обоняния) (где 10 указывает наибольшую тяжесть). Относительная длина от начала линии измеряется и округляется до ближайшего целого числа. Пациентов также просят расположить в порядке утяжеления три самых тяжёлых симптома, пользуясь разницей между ними, которую даёт та же самая визуальная аналоговая шкала.

Практичность

Измерение качества жизни при раке головы и шеи

Было разработано большое количество стандартизованных и утверждённых анкет, некоторые из которых были модифицированы для рака головы и шеи. Сюда относятся EORTC QLQ-H+N-37 (Bjordal et al, 1994), Анкета «голова и шея» QOL Вашингтонского университета (Hassan and Weymuller, 1993) и Функциональная шкала оценки лечения рака (FACT-G and H&N Additional Concerns) (Cella, 1993). Опухоли носа и околоносовых пазух, к счастью, остаются относительно редкими, но нельзя недооценивать общие и специальные эффекты радиотерапии и хирургии этой области, в частности в обонятельной и вкусовой зонах.

Как проявляется

Синусит бывает сложно отличить от обычного насморка, особенно на первых стадиях. В число симптомов, свидетельствующих о развитии заболевания, входят:

  • обильные выделения из носа, которые могут иметь разный характер – прозрачные, желтоватые, зеленоватые и т.д.;
  • болевые ощущения, локализующиеся в области верхней челюсти, лба или переносицы;
  • неприятные ощущения, возникающие при нажатии на переносицу и точки у крыльев носа;
  • слабость, быстрая утомляемость, лихорадка и ухудшение общего самочувствия.

При наличии подобных симптомов следует как можно скорее обратиться к врачу – своевременная диагностика и лечение помогут избежать серьезных осложнений.

СПРАВКА! Чтобы определить синусит, можно провести небольшой тест – наклонить голову вперед на несколько минут. Если в области лба, верхней челюсти или носа ощущается тяжесть, вероятность воспаления пазух очень высока, но точный диагноз может поставить только врач.

Способы лечения пристеночного воспаления синусов носа

Лечение при пристеночном гайморите консервативное. Чтобы устранить хронический воспалительный процесс, необходим комплексный подход, который включает санацию пазух, приём противовоспалительных средств, по показаниям антибиотики, физиотерапию.

Перед тем как использовать фармакологические препараты местно, тщательно промывают нос и пазухи от скопившейся мокроты. Дезинфекцию слизистой проводят с помощью растворов на основе морской соли – Салин, Аква Марис, Но-Соль, Хьюмер. Можно также использовать обычный физиологический раствор – 0,9% NaCl.

В период обострения при выраженном насморке назначают сосудосуживающие назальные капли или спреи – Нафтизин, Галазолин, Ксимелин, Називин.

Для снятия отёка и восстановления проходимости верхних дыхательных путей показаны антигистаминные средства – Лоратадин, Дезлоратадин, Тавегил, Цетиризин.

При тяжёлых хронических формах заболевания прописывают гормональные препараты для местного применения Назонекс, Авамис (назальные суспензии).

Антибиотики прописывают при подтверждённой лабораторными методами диагностики инфекции в носовых пазухах. Внутрь для системного применения назначают макролиды (Азитромицин) или пенициллины (Амоксиклав, Амоксициллин). Для местного воздействия на бактериальную флору используют спреи Изофра (фрамицетин), Полидекса (неомицин).

Если у пациента есть выраженные боли, ему назначают противовоспалительные средства – Ибупрофен, Диклофенак, Нимесил, Найз.

С целью разжижения и выведения вязкой слизи принимают гомеопатические средства Эуфорбиум Композитум, Синупрет.

Чтобы ускорить устранение отёка и возобновить функциональность эпителия пациентам назначают физиотерапевтические процедуры – УВЧ, лазер, ультразвук.

Нельзя самостоятельно в домашних условиях прогревать пазухи носа. Это может усилить размножение микробов и распространение инфекции на близлежащие органы, увеличить отёк.

Продолжительность медикаментозного лечения составляет 2-4 недели, в зависимости от степени тяжести заболевания.

Прогноз заболевания условно благоприятный. После лечения у пациентов полностью восстанавливается трудоспособность и физическая активность. Пристеночный гайморит не представляет серьёзной опасности для здоровья при условии своевременного и адекватного лечения. Осложнения случаются крайне редко.

Врач-оториноларинголог. Стаж 22 года.

Прием взрослых и детей с рождения. Владеет всеми видами амбулаторных манипуляций при лечении ЛОР-патологии. Широко использует физиотерапевтические методы лечения: ультразвуковую кавитацию на аппарате КАВИТАР, терапевтический лазер, светолечение, лечение хронического тонзиллита на аппарате ТОНЗИЛЛОР. Занимается консервативным лечением хронического аденоидита у детей, хронического тонзиллита, вазомоторного ринита, медикаментозного ринита (зависимости от сосудосуживающих капель), острой и хронической патологии придаточных пазух носа. Владеет методикой вакуумного лечения синуситов (ЯМИК-процедура), радиоволновой хирургией при патологии ЛОР-органов.

Телефоны для записи,.

Прием осуществляется по адресу: ул. Кировоградская, (МЦ «А-Линия»).

Что такое субтотальное затемнение гайморовых пазух? Если на рентгеновском снимке отмечается уменьшение прозрачности в нижней и средней части гайморовой пазухи, это может свидетельствовать о наличии инфекционного воспаления или доброкачественной опухоли — кисты, полипа. Рентгенография назначается пациентам при подозрении гайморита, полипозного синусита, онкологических заболеваний и т.д.

Рентгенографическое исследование придаточных пазух носа (ППН) позволяет оценить уровень пневматизации (наличия воздуха) в упомянутых анатомических структурах. По снимку оценивается степень воспаления верхнечелюстных синусов, т.е. гайморовых пазух, и назначить адекватное лечение. В статье рассмотрена расшифровка рентгенограмм, а также патологии, которые выявляются при субтотальном и пристеночном затмении костных полостей.

Возможные осложнения и профилактика

Околоносовые пазухи расположены к важным структурам и органам. При отсутствии лечения воспаление может распространяться на другие ткани, вызывая тяжелые осложнения. Избежать нежелательных последствий поможет профилактика, своевременная диагностика и лечение.

  • Менингит. Наиболее опасное осложнение синусита. Воспаление мозговых оболочек опасно для жизни и без своевременной помощи приводит к летальному исходу. Менингит сопровождается сильными головными болями, головокружениями, жаром, потерей сознания.
  • Абсцесс глазницы. Глазница воспаляется, когда гной проникает через тонкие костные перегородки от гайморовых и лобных пазух к другим тканям. Глазное яблоко окружено жировой клетчаткой, которая может сильно воспаляться. Абсцесс глазницы проявляется отеком век, чувством рези и жжения в глазах, ощущением инородного тела, покраснением глаза, гнойными выделениями.
  • Отит. Острая форм отита является одним из самых распространенных осложнений синусита. Лицевые пазухи расположены близко от среднего уха. При отите возникает стреляющая боль в ухе, ощущение заложенности уха, боли в голове, гнойные выделения из ушного прохода, повышенная температура тела.
  • Сепсис. Если гнойное воспаление лицевой пазухи длится достаточно долго, присоединяется бактериальная инфекция и одновременно снижается иммунитет, инфекция распространяется по кровеносному руслу к другим тканям. Заражение крови приводит к потере сознания, обезвоживанию, резкому повышению температуры тела и понижению артериального давления.
  • Бронхит. Инфекция через дыхательные пути и кровеносное русло может попадать в бронхи, вызывая их воспаление и активную выработку мокроты. При бронхите наблюдается сухой кашель, переходящий со временем во влажный, одышка, иногда повышенная температура тела, слабость.

Также важно вовремя лечить ОРВИ и риниты, чтобы воспаление не распространялось, выявлять аллергены и проводить симптоматическое лечение аллергии. При появлении симптомов синусита нужно немедленно обращаться к врачу, так как заболевание быстро переходит в хроническую форму

Осложнения гайморита

При отсутствии своевременной терапии могут возникнуть осложнения гайморита, которые существенно ухудшают состояние здоровья пациента, а иногда даже могут привести к летальному исходу.

Гайморит влияет на следующие системы организма:

  • органы зрения — возможно развитие отека сетчатки, тромбоза зрительных вен, воспаления роговицы;
  • костная система — воспаление пазух может стать причиной развитиявоспаления надкостницы и стенок глазницы;
  • ЦНС — возможно развитие таких опасных патологий, как менингит и воспаление тройничного нерва;
  • кровеносная система — при попадании патогенных микроорганизмов в кровь может начаться сепсис.

Лечение кисты гайморововой пазухи

  • Если у пациента отсутствуют симптомы (заложенность носа, ощущение тяжести в области щеки), не отмечается частых гнойных гайморитов (воспаления верхнечелюстных пазух), а киста является « случайной находкой» при проведении рентгена черепа, лечения не требуется.
  • При наличии кисты (или нескольких кист), связанной с зубами (одонтогенная), проводится лечение у стоматолога.
  • Если пациент с кистой гайморовой пазухи жалуется на постоянную или периодическую заложенность носа, ощущения тяжести, распирания в области щеки, частые гнойные гаймориты, проводится хирургическое лечение – удаление кисты. Операция не проводится на фоне обострения гайморита. В этом случае сначала назначается лечение: антибиотики, промывание носа и др.
  • Удаление кисты, расположенной на нижней стенке пазухи, чаще всего производится через небольшой разрез под верхней губой (чуть выше десны). Такая операция называется микрогайморотомия. Киста удаляется вместе с оболочкой, пазуха осматривается изнутри с помощью оптической техники – эндоскопа.
  • Соустье пазухи (отверстие, соединяющее ее с полостью носа) обычно немного расширяют, чтобы пазуха лучше вентилировалась (это препятствует развитию воспаления и повторных эпизодов заболевания).
  • Разрез под губой могут зашивать или не зашивать в зависимости от обстоятельств.
  • В некоторых случаях удается обойтись без разреза под губой и удалить кисту со стороны естественного соустья пазухи: его расширяют, а затем заводят туда эндоскоп и инструменты.
  • Операцию предпочтительнее проводить под общим наркозом.
  • Одновременно с удалением кисты проводится лечение сопутствующих заболеваний носа (при их наличии) – септопластика (выпрямление искривленной перегородки носа), коррекция носовых раковин.
  • После операции в нос устанавливают носовые тампоны, обычно на 1-2 дня.
  • Для того чтобы эффект от операции был стойким, важно регулярно наблюдаться у отоларинголога в послеоперационном периоде. Проводится туалет полости носа (очищение носа от корочек, слизи, которые скапливаются после операции), прооперированная пазуха промывается через соустье (специальный инструмент заводится в полость пазухи через нос, при этом не производится дополнительных разрезов или проколов).
  • Джинейшен - портал о здоровом образе жизни