Выбор набора инструментов и приспособлений для плевральной пункции

Плевральная пункция торакоцентез, плевроцентез – это процедура, при которой производится прокол грудной клетки и плевры пустотелой иглой, как для диагностирования, так в лечебных целях.

Показания

Диагностическая пункция проводится для того, чтобы определить наличие жидкости в ткани или полости тела, а также для забора ткани для дальнейшего лабораторного исследования. Во время проведения манипуляции врач подтверждает наличие или отсутствие жидкости, определяет ее вид: кровь, гной, серозная жидкость, давление, под которым эта жидкость выходит. Дальше полученная жидкость отправляется на исследование в зависимости от предполагаемого диагноза.

Пункция может проводиться по различным показаниям и для различных органов. Для примера можно выделить несколько наиболее распространенных видов данной медицинской манипуляции:

  • стернальная;
  • люмбальная;
  • плевральная;
  • пункция суставов;
  • кисты яичника;
  • щитовидной железы;
  • молочной железы;
  • почек;
  • печени;
  • живота при асците;
  • мочевого пузыря;
  • яичка.

Проведение пункции может назначить только врач, который выявляет показания к ней. Необходимо отметить, что данная манипуляция является заключительным этапом в постановке диагноза и проводится только для постановки окончательного диагноза, а не в качестве скринингового исследования.

Цена на диагностическую пункцию в МХЦ

Стоимость пункционной биопсии в МХЦ сети «Открытая клиника» будет зависеть от нескольких факторов: уровня сложности, области манипуляции, объема работы. В нашем центре процедура проводится в стерильных условиях опытными специалистами. Этапы проведения манипуляции мы контролируем при помощи УЗИ или лапароскопа. Полученное содержимое: жидкость или образец ткани сразу отправляется на лабораторную диагностику.

Показания и противопоказания

Имеются следующие показания к плевральной пункции:

  • При гемотораксе – накопление крови в плевральной полости.
  • Если имеется опасение на наличие опухоли плевры.
  • При гидротораксе – скапливание жидкости.
  • При экссудативном плеврите – развитие воспаления в плевре с образованием жидкости.
  • При обнаружении эмпиемы плевры – образование гноя.
  • При наличии туберкулеза.

Проведение плевральной пункции дает возможность определить присутствие крови, воздуха, гноя в плевральной полости и тем самым откачать их. Также она дает возможность расправить легкое и взять биопсию для исследования. Помимо этого инъецируют антибиотики, антисептики, гормональные и противоопухолевые лекарства.

Показания и противопоказания

Необходимость в ее проведении возникает и тогда, когда у больного наложение пневмоторакса, однако осуществление осложняется, когда пациент находится без сознания.

Но есть и некоторые противопоказания:

  • У пациента опоясывающий лишай.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Нарушение целостности кожи в месте проведения процедуры.
  • При гнойных поражениях кожи.

При присутствии избыточного веса (130 кг и выше) в период вынашивания ребенка и грудного кормления у женщин, а так же при болезнях сердца и сосудов для проведения плевральной пункции показания должны определяться врачом.

Процедура некоторых пугает, по этой причине возникает необходимость провести подготовку пациента эмоционально. Врач объясняет преимущества данной методики и способ ее проведения, при возможности пациент пишет согласие на выполнение процедуры.

Показания и противопоказания

Подготовка к плевральной пункции больного проходит непосредственно перед введением новокаина: осмотр пациента, фиксирование давления, пульса. При наличии аллергии дополнительно вводятся препараты для ее предупреждения.

к оглавлению ↑

Плевральная пункция, или торакоцентез

Плевральная пункция имеет следующие показания:

  • скопление жидкости или другого патологического содержимого в полости
  • наличие в анамнезе травмы грудной клетки
  • экссудативный плеврит
  • эмпиема плевры
  • абсцесс лёгкого
  • эвакуация воздуха из полости плевры при спонтанном пневмотораксе с целью расправления спавшегося лёгкого

Противопоказания:

  • высокая степень тяжести состояния пациента, подвергающегося процедуре
  • гемофилия или повышенная кровоточивость, нарушения свёртываемости крови
  • нарушение целостности кожного покрова или наличие воспалений и гнойничковых заболевание кожи в области пункции
  • опоясывающий лишай

Относительными противопоказаниями, требующими дополнительных консультаций с профильными специалистами, являются беременность и грудное вскармливание, нарушенная работа сердечно-сосудистой системы, а также вес пациента, превышающий 135 кг.

Цели проведения плевральной пункции и набор инструментов в соответствии с задачами процедуры

Пункцию бывает необходимо провести для уточнения поставленного диагноза, или же в качестве метода лечения с целью удаления из плевральной полости содержимого. В зависимости от целей процедуры при её проведении следует выбирать определённые наборы инструментов.

Уточнение диагноза

В случае когда существует необходимость взятия содержимого на исследование, необходим следующий набор инструментов, оборудования и расходных материалов (базовый) для проведения плевральной пункции:

  1. Набор для проведения местной послойной анестезии: 2 стерильных шприца 10 мл, стерильные внутримышечные и подкожные иглы, лоток с укладкой, стерильный материал, раствор анестетика, раствор антисептика, лейкопластырь или клеол для повязки, 2 пары стерильных перчаток, маска, противошоковый набор;
  2. Стерильная игла типа Дюфо (либо стальная игла для пункций длиной от 7 до 10 см внутренним диаметром 1, 8 мм с острым срезом по косой);
  3. Стерильная удлинительная трубка не менее 20 см из поливинилхлорида или резины, снабжённая с обеих сторон переходниками со стандартными соединителями типа Люэр (либо запирающим соединителем типа Люэр-лок);
  4. Зажим для наложения на трубку с целью предотвращения заброса воздуха в плевральную полость;
  5. Штатив с набором стерильных закрывающихся пробирок для взятия содержимого на бактериологическое исследование;
  6. Стерильные инструменты: ножницы и пинцет.
Читайте также:  Анатомия и роль придаточных пазух носа в организме

Проведение пункции с лечебной целью

В тех случаях, когда задачей плевральной пункции является эвакуация серозной жидкости-экссудата, крови, гноя или другого патологического содержимого плевральной полости либо оказание неотложной помощи при пневмотораксе, требуется расширенный набор инструментов и оборудования. Для восстановления нормальной функции лёгкого, при необходимости, производится плевральное дренирование и санация, требующие большего количества инструментов. Таким образом, в дополнение к уже перечисленным, необходимо подготовить следующие инструменты и оборудование:

  1. Простерилизованный остроконечный конический троакар, который можно заменить длинной иглой диаметром (внутренним) 1,1–1,3 мм с проводником меньшего диаметра;
  2. Одноразовый стерильный шприц 20 мл или шприц Жане;
  3. Стерильный скальпель с лезвием №11;
  4. Стерильный шовный материал (обычно 1 ампула шелка №4) с кожной иглой для ушивания разреза;
  5. Простерилизованный набор инструментов: иглодержатель, три кровоостанавливающих зажима, ножницы, пинцет, корнцанг, при необходимости зажим Бильрота;
  6. Дренажная ёмкость не менее двух литров с антивозвратным клапаном для измерения количества жидкости, извлекаемой при плевральной пункции. Обычно используется банка от аппарата Боброва;
  7. Стерильные трубки-удлинители из резины или ПВХ, оснащённые с обеих сторон переходниками с адаптерами типа Люэр (Люэр-лок) либо с присоединённым к дистальному концу соединительной трубки трехходовому крану, позволяющему открывать или перекрывать доступ в плевральную полость во время процедуры;
  8. Одноразовая стерильная латексная перчатка для создания аспирационной клапанной системы при дренировании полости плевры
  9. Резиновые или силиконизированные стерильные дренажные трубки с нанесёнными перфорационными отверстиями;
  10. Катетер либо набор для дренажа плевральной полости по Сельдингеру, если выбран этот метод;
  11. Плевроаспиратор, или электрический хирургический отсасыватель для активной аспирации и создания управляемого дозированного разрежения в плевральной полости.

Прокол и дренирование плевральной полости, установка дренажа в месте проведения пункции для введения препаратов и санирования требует наличия в наборе инструментов и изделий, позволяющих произвести процедуру в соответствии с выбранной методикой.

На рынке медицинских изделий представлено большое количество одноразовых наборов для плевральной пункции и дренирования, стерилизованных с помощью оксида этилена и упакованных индивидуально.

Противопоказания

Если возникает угроза жизни больного: сдавление и смещение легкого большим количеством жидкости (гидроторакс), или клапанный пневмоторакс, то пункцию выполняют в отделении реанимации. Противопоказания касаются диагностической пункции:

  • декомпенсированные состояния больного: инфаркт миокарда, аритмия, ишемия мозга;
  • буллезная эмфизема легких;
  • высокая степень ожирения;
  • беременность;
  • неконтролируемый кашель;
  • спайки и заращение плевральной полости;
  • болезни системы кроветворения, связанные с нарушением свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопении);
  • поражения кожи в области пунктирования: высыпания в виде везикул, пустул, волдырей.

Противопоказаниями к проведению диагностической плевральной пункции являются:

  • острый период инфаркта миокарда, инсульта;
  • декомпенсированная эмфизема легких;
  • период беременности;
  • приступообразный кашель, который не поддается лечению традиционными средствами;
  • заболевания свертывающей системы крови (гемофилия, тромбоцитопения);
  • сращения и спайки листков плевры;
  • поражение кожных покровов в районе предполагаемой пункции (дерматит, опоясывающий лишай и прочие);
  • ожирение 3–4 степени.

В ситуациях, угрожающих жизни больного (например, клапанный пневмоторакс), пункцию плевральной полости выполняют при любом состоянии больного.

Подготовка к лапароцентезу

Перед парацентезом проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, которое помогает оценить количество жидкости, состояние внутренних органов. Также врач может назначить компьютерную томографию. Во время предварительной консультации пациент должен сообщить врачу об имеющихся у него хронических заболеваниях, медикаментозных препаратах, которые он постоянно принимает, случавшихся ранее аллергических реакциях после введения тех или иных лекарственных средств.

Перед лапароцентезом проводится стандартное обследование, которое включает общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусные гепатиты.

Подготовка к лапароцентезу

За 15–20 минут до процедуры делают очистительную клизму, непосредственно перед ней пациент должен опорожнить мочевой пузырь.

Читайте также:  Как лечиться кормящей маме при простуде: методы и средства

Предварительно проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

Как проводится люмбальная пункция

Поскольку рассматриваемая процедура достаточно сложная, то ее проводит опытный врач и только после предварительной подготовки пациента. Алгоритм подготовки к спинномозговой пункции:

  • кожу в области будущего прокола и введения специальной иглы обрабатывают медицинским спиртом и смазывают йодом;
  • затем вводят новокаин или лидокаин (обезболивающие препараты) подкожно;
  • сразу после формирования так называемой лимонной корки введение указанных препаратов продолжают уже внутрикожно и дальше вглубь будущего прокола.

Многие пациенты интересуются, больно ли делать спинномозговую пункцию. Неприятные (но не болевые) ощущения возможны только в период подготовки к процедуре, когда врач вводит обезболивающие препараты.

После подготовки начинается непосредственно процедура:

  1. Прокол делают между остистыми отростками между 3 и 4 позвонком (у пациентов в детском возрасте – между 4 и 5). Некоторые больные панически боятся люмбальной пункции, так как считают, что есть вероятность повреждения спинного мозга. Но прокол делается там, где его просто нет! Спинной мозг заканчивается между 1 и 2 позвонками, поэтому подобная угроза здоровью отсутствует.
  2. Врач вводит специальную иглу с приспособлением, которое закрывает ее просвет (мандрен), под небольшим углом. Как только игла попадает в подпаутинное пространство, специалист ощущает некий «провал». После этого можно вынуть мандрен – из иглы начнет выходить ликвор.
  3. Если спинномозговая жидкость не вытекает, то больного могут попросить приподнять верхнюю часть туловища для увеличения давления. Если рассматриваемая процедура проводилась часто, то врач может попробовать произвести забор ликвора для исследования немного выше указанного места – совершить быстрый и удачный прокол могут помешать спайки.
  4. При необходимости замерить давление спинномозговой жидкости к игле присоединяют специальную трубочку. Но опытный врач сделает такие замеры и без дополнительных инструментов – выход спинномозговой жидкости со скоростью 60 капель в минуту укажет на норму. Но нужно учитывать, что норма спинномозговой пункции у новорожденных при измерении давления будет несколько выше.

Чего стоит опасаться

Любая пункция, независимо от того, на груди или в любом другом месте она проводится, может стать причиной осложнений. Наиболее часто в место прокола попадает инфекция, что и является причиной многих осложнений. Повреждение спинного мозга – именно то, чем может закончиться спинномозговая пункция. Также врач может проколоть спинной мозг и ввести в него лекарство, что является тоже осложнением.

Когда проводится люмбальная пункция или любая другая, есть риск повреждения сосудов, нервов. Последнее актуально, когда подобной методикой лечится киста Беккера.

Техника проведения спинномозговой пункции

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Заключение

Для точного диагноза пункцию проводят в комплексе с биохимическим анализом крови и другими исследованиями. Существует наличие противопоказаний для проведения процедуры. Так, операцию не назначают при тяжелых нарушениях свертываемости крови.

Пожилым пациентам (при имеющейся альтернативе данной процедуре) также делают пункцию редко. Не проводится пункция при воспалительных процессах в месте предполагаемого прокола.

Если у пациента имеются тяжелые заболевания в стадии декомпенсации, пункция проводится только после решения врача, индивидуально в каждом случае.

Без психологической подготовки, разъяснительной беседы человеку сложно решиться на такого рода процедуру. Поэтому бывают случаи отказа от пункции по личным мотивам, из боязни. Однако следует понимать, что биопсия — это иногда единственно возможный метод вовремя поставить правильный диагноз и спасти или существенно продлить больному жизнь.

Показания

Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относят:

  1. Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного или спинного мозга;
  2. Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;
  3. При невозможности проведения или МРТ – для диагностики субарахноидального кровоизлияния;
  4. Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при невозможности провести визуализирующие методы диагностики (нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);
  5. Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей, носа);
  6. Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;
  7. С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых бактериальных менингитах.

Относительными показаниями к проведению люмбальной пункции считают:

Показания
  1. Полинейропатии;
  2. Паранеопластические синдромы;
  3. Демиелинизирующие процессы;
  4. При повышенной температуре и отсутствии каких-либо признаков воспаления со стороны других органов;
  5. Системная красная волчанка;
  6. Септическая эмболия сосудов.

Противопоказания

Спинномозговая пункция является довольно простой манипуляцией, но она сопряжена с определенными рисками вследствие таких условий:

  1. При люмбальной пункции, проводимой с диагностической целью, на исследование берется около 5 мл спинномозговой жидкости, которой в сутки образуется в среднем около 700 мл.
  2. При пункции, когда через иглу вводится контраст, в ликвороносном пространстве оказывается около 10 мл лишней жидкости.
  3. Игла проходит через разные ткани и может обусловить попадание инфекции с кожи или подкожной клетчатки в спинномозговой канал.
  4. Даже при самом аккуратном выполнении манипуляции будут травмированы сосуды кожи и лежащих глубже слоев.

Поэтому поясничную пункцию противопоказано выполнять в таких случаях:

  • подозрение на смещение головного мозга (его структуры могут оказаться сдавленными костными образованиями черепа, что смертельно опасно);
  • при том виде гидроцефалии, которая развилась вследствие препятствия нормальному току ликвора (окклюзионная форма);
  • при выраженном отеке мозга;
  • если имеется объемный процесс в полости черепа (опухоль, гематома);
  • при сниженной свертываемости крови (вследствие патологических процессов или постоянного приема антикоагулянтов);
  • при инфекционных процессах (фолликулит, пролежни, фурункулез) в поясничной области.

Последние два противопоказания являются относительными. Это значит, что в случае прямой опасности для жизни пациента, пункцию следует проводить не смотря ни на что.

Показания

Осложнения

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

  1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;
  2. Головными болями после процедуры;
  3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;
  4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);
  5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;
  6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;
  7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.
Джинейшен - портал о здоровом образе жизни